黑河一城市生活垃圾处理站4人身亡 事故调查报告公布

（原标题：黑河一城市生活垃圾处理站4人身亡，事故调查报告公布）

2023年8月23日13时40分许，黑龙江省黑河市五大连池市，城市生活垃圾处理站在垃圾渗滤液抽取处理过程中，1名工人不慎跌入临时储罐，其他人员盲目施救，吸入过量有害气体中毒窒息。事故造成4人死亡，直接经济损失297万元。

经调查认定，黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8·23”较大中毒窒息事故是一起因从业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，部门安全监管不到位而导致的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

●8月23日午休期间

垃圾处理站工作人员还未上班。五大连池市润康建筑装饰有限公司召集8名工作人员中午不休息进行工作。

●12时左右

公司负责人佐X安排4名工作人员（孙某、李X、胡XX、陈XX）从渗滤液池往罐里排放渗滤液，抽水泵开始排放后，佐XX负责看管，其余4人到旁边房间（100米左右）吃饭。

●13时左右

佐XX回来吃饭，安排孙某、李X、胡XX、陈XX4人去存储罐看滤液排放情况，防止外溢。

●13时40分左右

陈XX在罐上观察罐内情况时，因罐体积水湿滑，不慎从罐口落入罐中，吸入罐内残留有害气体，造成昏迷，李X见状急忙从罐口梯子下去营救，也昏迷过去。孙某急忙去房间找佐XX汇报情况，其间，胡XX也下入罐内营救造成昏迷。佐XX和公司员工刘某、孙某来到罐上，佐XX执意下罐去营救，刘某和孙某等人拦截不住，佐XX下罐后也昏迷过去。此时公司员工历某也跑到罐体附近，刚刚来上班的垃圾处理站工作人员尚某等人发现情况立即给110、119、120打电话，向站副主任张某打电话报告，然后一起采用角磨机切口通风，排水管抽液等措施开展营救活动。

●14时12分

消防救援力量到达现场。消防救援人员根据现场侦查情况，向水箱内机械加压送风稀释有毒有害气体，同时派战斗员背负移动供气源和空气呼吸器，深入水箱内部使用绳索吊升进行救援。

●14时21分左右

将2名被困者救出，移交至120医护人员。

●14时37分

将另2名被困人员救出转到救护车送至医院。

事故现场情况

1.事故发生地点

位于垃圾处理站厂区堆料区旁边临时储罐处。

厂区范围及事故点示意图

事故储罐图

事故地点厂区布置示意图

2.事故储罐勘察情况

事故储罐为长12.7米、宽2.5米，高2.5米 ，容积100立方米的长方形箱式储罐。储罐顶部有2个0.5米的正方形小罐口、1个1.3米的正方形大罐口。

事故储罐顶部照片

事故储罐罐口照片

事故储罐罐口内部照片

事故直接原因

施工队违规操作，未严格执行有限空间作业安全管理规定和操作规程，工人在未佩戴任何安全防护装备，未充分考虑到罐体积水湿滑情况下，违章操作不慎落入罐中，吸入过量有害气体中毒晕倒，其他3名工人在没有采取相应防护措施的情况下陆续进入罐内盲目施救，吸入过量有害气体中毒导致事故扩大。

事故间接原因

1.五大连池市润康建筑装饰有限公司，对有限空间作业危险性认识不够，未对施工人员开展作业前安全生产教育培训。

2.五大连池市城市生活垃圾处理站，未与项目承包单位签订安全生产管理协议，未约定各自安全管理职责，“以包代管”管理缺位。

3.五大连池市城市管理综合执法局，行业监管责任未能压实对下属单位安全监管工作失之于宽、失之于软，实际监管能力不足。

4.五大连池市人民政府，属地监管责任不够严实。安全生产责任意识不够强，责任传导落实不到位，协调机制不健全。

对有关责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员处理建议

1.陈XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全防范意识淡薄，违反安全管理制度、岗位责任制和操作规程进行有限空间相关作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.李X：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全防范意识淡薄，在没有采取相应安全防护的情况下进入罐内盲目施救，导致事故扩大，应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

3.胡XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全防范意识淡薄，在没有采取相应安全防护的情况下进入罐内盲目施救，导致事故扩大，应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

4.佐XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司实际负责人，个人安全防范意识淡薄，对员工安全培训不到位，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责。违反安全管理制度、岗位责任制和操作规程，未给员工配备有效劳动防护用品，事故发生时未按规定做好防护，盲目组织施救，导致事故危害扩大。应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

5、牛XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司法定代表人，实际不参与该企业的生产经营日常活动，不是本单位工作的决策者和决定者，企业的全部工作实际由佐建国全权负责。建议不予追究责任。

6.张XX：五大连池市城市生活垃圾处理站主任助理，负责本单位的安全生产工作。此次事故中存在未认真履行安全生产监管职责、组织隐患排查、安全培训教育等工作，对从业人员违章作业，违反操作规程未进行有效监管，单位安全管理存在漏洞等问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项规定，应负直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议：一是由五大连池市城市管理综合执法局撤销安全员职务，并由应急管理部门处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。二是相关问题移送纪委监委处理。

7.邵X：五大连池市城市生活垃圾处理站主任。负责本单位的全面工作。此次事故中存在未有效履行安全生产法定职责，安全管理知识缺乏、安全防范意识淡薄、隐患排查组织实施不到位、安全培训组织实施不到位，对有限空间作业存在危险因素认识不到位、进入有限空间作业审批不规范，未及时有效消除单位从业人员违章作业行为等问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项规定，应负直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第二项规定，建议：一是由五大连池市城市管理综合执法局免去邵隆垃圾处理站主任职务，并由应急管理部门处以上一年年收入60%罚款的行政处罚。二是相关问题移送纪委监委处理。

8.刘X：五大连池市城市管理综合执法局副局长，分管垃圾处理站工作。此次事故中存在未认真履行安全生产管理职责，未进行有效指导、监管和开展安全检查，未有效督促排查有限空间作业安全隐患等问题，应负主管领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

9.薛XX：五大连池市城市管理综合执法局副局长，分管安全生产工作。此次事故中存在对分管单位落实主体责任指导、监管和检查不到位，对垃圾处理站安全生产管理制度、操作规程执行不严格，安全培训、安全隐患排查不规范等问题督查不到位，未有效督促排查有限空间作业安全隐患等问题，应负分管领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

10.王XX：五大连池市城市管理综合执法局局长，负责单位全面工作。此次事故中存在对本单位安全管理责任制度落实不到位，安全生产管理体系建设问题未能及时解决，对直属单位安全生产监督管理工作不到位等问题，应负主要领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

11.孙XX：五大连池市人民政府副市长，分管五大连池市城市管理综合执法局，此次事件中存在对分管行业安全生产工作管理不到位的问题。应负重要领导责任。建议相关问题移送纪委监委进行处理。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

五大连池市城市生活垃圾处理站

建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定，对其进行罚款的行政处罚。向五大连池市城市管理综合执法局作出深刻检讨。

（三）其他处理建议

建议五大连池市城市管理综合执法局立即调整五大连池市城市垃圾处理站领导架构，健全完善管理体系，向五大连池市人民政府作深刻检查。建议五大连池市人民政府对五大连池市城市管理综合执法局进行警示约谈。五大连池市人民政府向黑河市人民政府作出书面检查检讨。建议黑河市城市管理综合执法局向黑河市人民政府作出书面检讨反思。