险企经办新农合倒逼医院改革

早报记者 刘欣

医改渐入深水区的当下，由第三方机构如保险企业经办新农合带来的优势正在逐渐显现。

早报记者近日从最早开展农村大病保险试点（编注：可简单理解为“新农合”的前身）的江苏省江阴市获得一组数据：截至目前，江阴市通过委托太平洋人寿无锡分公司经办新农合，实现参合率100%，涉及参合人员58.6万人，政策补偿比（编注：报销费用除以医疗“合理费用”之比，“合理费用”由医疗总费用减去起付线、自费项目等所得）达到78%，已超过国家卫生和计划生育委员会（前身为“卫生部”）在今年工作会议上提出的75%的政策补偿比目标；在运作成本上，该模式也具有优势，江阴市政府每年支付给太保的经办费用，仅为政府自办成本的1/4左右。

值得一提的是，在太保的经办下，江阴在2012年还全面实行总额预付、按病种付费、按项目付费、微观监控于一体的复合支付制度，来对医院的医疗总费用方面进行控制，并以此倒逼医院对医生的考核体系就行改革。

对此，江阴市卫生局局长严军明日前在接受记者采访时还透露，下半年希望利用该支付制度全面推行公立医院改革，倒逼医院走上良性发展道路。

“ 江阴样本 显示，通过险企经办新农合，保险业正以不可或缺的角色参与推进医改的进程。”对此一位业内人士如是解读。显见的是，保险公司专业人才资源和管理经验，弥补了不少政府部门的客观限制。

不过，据早报记者了解，现实情况是，医保体系目前涉及2800多个统筹县市区，80%地区仍是由政府直接经办。

经办费为政府自办的1/4

除去政府承担57名业务专管员的工资，江阴市政府每年仅支付太平洋人寿20万元的日常运行经费。

江阴市自上世纪90年代率先开展了农民大病保险试点探索，此后还发展成为了中国新农合试点的示范模式。

但其实，江阴新农合试点也经历了几个波折。江阴新农合曾经历了政府自办、保险公司经办两次探索，但均因补贴水平低、管理水平低和人情干扰因素多而失败。江阴市政府经过两次探索失败经验后，2001年，江阴市政府与太平洋人寿无锡分公司在筹资决策、方案设计上形成“吻合”，共同制定新农合顶层制度，即“江阴模式”。

据了解，为经办新农合，太平洋人寿无锡分公司专门成立了业务管理中心（新农合业管中心）。业管中心设置了基金监测科、基金监测一科、信息科、综合科等4个大科室，并聘请了57名业务专管员。

部分专管员在业管中心工作，但大部分被派驻到医疗机构服务参保对象、监督医院医疗行为。业管中心现场的工作人员根据业务专管员发来的案卷对结报信息和不合理医疗费用进行审核。

此外，业管中心下设32个新农合服务窗口，对本地或外市住院就诊的病人提供结报服务、政策咨询以及做好门诊实地调查。其中一个窗口设在业管中心总部，其余31个服务窗口均设在医院内部。

除了江阴市人民医院、中医院内设立的服务窗口之外，所有的服务窗口每月还需针对江阴地区内的190个卫生服务站存在的医疗行为违规嫌疑完成100份实地调查报告。

受益于“管办分离”机制和公司管理式的医疗服务，江阴市过度医疗、冒名顶替等违规行为得到遏制。数据显示，2010年，江阴市新农合次均住院费用比无锡市其他区县低1000多元，保险公司通过调查，减少非责任范围内的基金支出650万元。

至于费用方面，除去政府承担57名业务专管员的工资，江阴市政府每年仅支付太平洋人寿20万元的日常运行经费。政府每年支付管理费用仅为政府自办成本的1/4左右。

基层医院实际

结报比达65%

黄洁的父亲共领取了三份结报单，其中一份是学生住院医疗保险，一份是大病费用救助，另一份是学生补充保险。在目录外费用上，通过补充商业保险，黄洁获得了3.5130万元的赔付款，使得实际报销比例提高了26个百分点。

节省下来的成本，可以使得新农合参保人获益更多。

今年14岁的黄洁便是一位江阴市新农合政策的受惠者。

黄洁今年刚上初一，家住江阴市云平镇，不久前因脊柱侧歪在江阴市中医院，以及南京骨科医院就诊治疗。两次住院下来，黄洁父亲共花费医疗费用13.4879万元。

黄洁的父亲无固定工作，女儿的看病费用成为家中一块重大的支出，但短时间内获得的报销款让他心中卸下了一块石头。在外出住院之前，他只打了电话到江阴市新农合业管中心进行登记。黄洁出院后，他把病例材料拿到新农合业管中心进行资料登记，第二天就便拿到报销款。

费用方面，在结报窗口，黄洁的父亲共领取了三份结报单，其中一份是学生住院医疗保险，一份是大病费用救助，另一份是学生补充保险。由于外出转院就诊以及病种目录外费用较高，黄洁纳入医保补偿范围金额为4.2398万元，基本医疗和大病补偿获得医保政策内报销4.1585万元，政策补偿比为98.08%，实际报销比例仅为30.83%。但目录外费用上，通过补充商业保险黄洁获得了3.5130万元的赔付款，使得实际报销比例提高了26个百分点。

其实，黄洁的这三份结报单也是缘于“江阴模式”当初的一番设计。

在新农合方案设计之初，太平洋人寿无锡分公司与江阴市主管部门形成共识，明确政府保基本，确立药品简要目录和分级诊疗制度，在基本医保和救助制度上政府尽到责任；对于目录外的费用以及老百姓比较高的医疗需求，则由市场来解决。

太平洋人寿无锡分公司高级副总经理李亚杰解释，江阴市的乡镇医院相对于江阴人民医院是基本医疗资源，江阴人民医院、中医院对于外市三甲医院也是基层。在建立远程会诊服务中心的基础上，江阴新农合取消了转诊制度，并执行分级诊疗制度，通过控制病人流向来做强本地基本医疗资源，形成内部医疗服务市场，使医院之间产生衔接的救助梯队。

根据江阴新农合严格实施的分级诊疗制度，层级越高的医院，医保结报水平越低，鼓励病人在基层救治。以非学生为例，在江阴市一级、二级医院实际结报比为65%，三级医院实际结报比为50%，外市医院实际结报比为28.45%。

数据显示，通过控制病人流向，江阴市基层医院所占全市医疗费用的比例逐步提高。李亚杰介绍，截至目前，一级卫生院（乡镇卫生院）比例由2007年前的25%提高至近36%；外市三甲医院由30%降至20%。

截至2013年，江阴市已基本完善新农合、大病救助、商业补充保险“三位一体”的医保体系。

江阴新农合基本医保人均筹资580元，基金规模达到3.3亿，基本医疗实际结报率达到52%； 2013年对大病救助进行升级，江阴新农合专门成立了4500万元的大病救助基金，保障对象从此前的“五保户”和“低保户”等特殊困难群体扩大到普通人群。大病住院救助政策补偿比可达到100%，救助的费用最高额度是20万元。

值得一提的是，政府救助的大病基金仅针对目录内的费用报销，政策目录外的费用则由补充商业保险提供保障。据了解，补充商业保险已开展4年之久的市场化运作，个人自愿交纳保费60元，目前参合率100%，商业补充保险基金总额约2500多万元，直接赔付比不低于70%。

“倒逼公立医院改革”

现行医保按项目付费的支付方式和15%的固定药品加成率使得医生（医疗机构）趋于用高价药，多用药，造成了医疗费用的急剧增长。但随着医保基金筹资水平增长空间有限，参保率的逐渐饱和，基金支出的持续大幅增长实际上使得医保基金不可持续，赤字压力挥之不去。

在“江阴模式”试点一年后的2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出要逐步建立以大病统筹为主的新农合制度，到2010年新农合制度要基本覆盖农村居民。2003年起，新农合在全国部分县（市）试点，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资。

不过，据早报记者从多个渠道了解，目前，医保体系目前涉及2800多个统筹县市区，80%地区仍是由政府直接经办。据业内人士介绍，从基层具体实际来看，新农合从2003年起由县市地区自行试点探讨，截至目前形成卫生部门所属合作医疗管理中心直接经办、人社部门所属社保中心经办以及委托保险公司经办三种模式，其中前两者占据了大部分情况。

而在江阴，目前已有新进展：除了通过第三方经办来强化基层管理，江阴市还希望通过医保付费方式改革力推公立医院改革。

据了解，现行医保按项目付费的支付方式和15%的固定药品加成率使得医生（医疗机构）趋于用高价药，多用药，造成了医疗费用的急剧增长。但随着医保基金筹资水平增长空间有限，参保率的逐渐饱和，基金支出的持续大幅增长实际上使得医保基金不可持续，赤字压力挥之不去。

医保越来越倾向于使用总额预付等支付方式来控制医疗费用增长。2011年至2012年，人社部、国家卫生和计划生育委员会（前身为“卫生部”）等连续发文要求推进医保付费方式改革。

受江阴市政府委托，太平洋人寿无锡分公司2012年起全面实行总额预付、按病种付费、按项目付费、微观监控于一体的复合支付制度。

以病种付费为例，一些病症难以区别的A类病种，其历年的数据、平均病人数、发病率比较稳定，在具体方案设计上，在住院总量上对医院进行控制；对于住院指针明确的B类病人，鼓励医院特别是基层医院收治。这样既可以控制费用成本，又有利于乡镇医院专科诊室的发展。

以去年江阴市人民医院试点情况为例，去年业管中心预付给江阴市人民医院的费用为9000万，医院实际医疗费用控制在8500万元，由于外转病人较少，费用监测透明，这表明江阴市人民医院的医疗费用确实有所控制。在这种情况下，新农合基金另外奖励了江阴市人民医院300万元。

李亚杰称，要得到这300万，对江阴市人民医院来说并不容易，这意味着医院内部要建立起内部对医生的考核机制。据了解，目前该支付制度已经在江阴市10多家公立医院发生“反应”。

李亚杰称，医改的核心问题在于如何体现医生价值，谁来购买医生服务。公立医院的医生的正常价值得不到好的体现，只能通过一些灰色收入来弥补。现在造成了院长跟医生之间开始对立，院长需要跟着支付制度走，但是医院跟医生是两个主体，对医疗方案的选用，两者产生了矛盾。目前在江阴市人民医院，医生的就业薪酬和价值体现已经处于比较市场化的状态，院长会对医生的薪酬进行总体把握。但是大多数公立医院还做不到这点。

江阴市卫生局党委书记、局长严军明表示，下半年希望利用该支付制度全面推行公立医院改革，倒逼医院走上良性发展道路。此外、江阴市卫生局、新农合合管办将跟随支付制度从监管的角度建立内部运行机制。