结直肠癌有望成为第二个被"消灭"的癌症

近期，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院发布了2016年中国恶性肿瘤流行数据，数据收集截止时间为2019年8月31日，包含了31个省（区、市）的数据，覆盖3.8亿人。

与以往不同，该报告首次公布了各省份主要癌谱流行情况。其中，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位及第4位，多数患者在就诊时已处于中晚期。

4月26日，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯做客《每日经济新闻》癌症防治名医会客厅。张凯表示，结直肠癌是一种“富贵病”，在中国的流行呈现出城市化趋势，虽然结肠镜筛查是结直肠癌筛查的金标准，但考虑到人群参与度低、肠镜医师资源紧张，未来结直肠癌的防治仍需采取序贯筛查策略，加大科普宣传。

“在（结直肠癌）筛查这方面，我们还只是一个考20分、30分的学生，离60分很远，做点什么都能进步。”张凯说。

每8位癌症患者中，至少有1位是结直肠癌

根据张凯援引的数据，2020年，中国有超过55万人新患结直肠癌，占中国新确诊癌症人数的12.2%，超过28万人死于结直肠癌，占中国癌症死亡人数的9.5%；全球有193万人新患结直肠癌，94万人死于结直肠癌，前者仅次于乳腺癌、肺癌，后者仅次于肺癌。

这意味着，结直肠癌已经成为中国以及全球最常见的恶性肿瘤之一。在中国，每8位癌症患者中至少有1位是结直肠癌，几乎每10个因癌症死亡病人中就有1个是结直肠癌。

未来，这一形势还将更加严峻。张凯预计，随着胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌等排名在结直肠癌之前的恶性肿瘤发病率或死亡率下降，国内结直肠癌的防治任务会更重。

目前，结直肠癌在中国的流行呈现出城市化趋势。无论是结直肠癌的发病率还是死亡率，城市均远高于农村，分别为69.93%比30.07%和66.25%比33.75%。

但令人宽慰的是，早筛策略的普及方向是从城市人群向农村人群逐渐推广，前者的早筛意愿强于后者。张凯表示，尽管“约9成癌症没有早期发现手段，9成以上的癌症没有明确的癌前病变”，但幸运的是，结直肠癌满足早诊筛查的三要素，即可识别的目标人群（高发人群）、确切的筛查手段和技术、合理的筛查间隔。

从高发人群看，结直肠癌是一种“富贵病”，相关的危险因素包括大鱼大肉，抽烟酗酒，久坐、运动少，睡眠少、压力大、饮食不规律、遗传等。由于这些因素难以一一厘清，所以各国在大规模筛查时，往往将达到一定年龄（国内是40岁以上）的城市人群作为高危人群。

从确切的筛查手段看，现有的结直肠癌早检技术手段多样，大致可以分为两类，一类是结肠镜、乙状结肠镜等有创检查，另一类是粪便潜血检测（FOBT）、多靶点FIT-DNA检测，血液SEPT9甲基化、多基因甲基化检测。其中，结肠镜筛查是结直肠癌筛查的金标准。

从筛查间隔看，腺瘤是结直肠癌主要的癌前病变，占比为85%~90%，而从癌前病变发展到癌，需要经历5-10年，其中小腺瘤到早期腺癌的时间是结直肠癌的黄金筛查窗口，可通过肠镜下切除或手术切除，不复发或5年生存率超过90%，治疗费用较低。

图片来源：受访者提供

序贯筛查为主，“一只肠镜打天下”不现实

1974年-2014年，得益于对50岁以上人群进行肠镜筛查并切除癌前病变，美国结直肠癌发病率下降40%，死亡率下降51%，是全球中少有的实现发病率、死亡率“双降”的国家；同时，1995年-2019年，美国结直肠癌患者中55岁以下患者的比例从11%增至20%，年轻人肠癌增速惊人。

这是结肠镜筛查显著降低结直肠癌的发病率、死亡率的绝佳示例。但考虑到国人对有创检测手段的抗拒以及民族文化的差异，张凯认为美国结肠镜筛查的高普及率难以在国内复刻。

张凯回忆称，他曾在2012年至2018年时负责过国内某重大公共卫生项目，最初3年，团队制定了18个城市、18万人的结直肠癌高危人群筛查工作，计划免费提供问卷调查以及结肠镜筛查服务，最终比较配合的只有2.5万多人，愿意进入大三甲医院接受免费的结肠镜检查，团队大约86%的动员工作全部打了水漂。

除了意识问题，目前国内结肠镜筛查还受结肠镜数量、筛查质量制约。“我们没有那么多的（结直肠）镜子，有结肠镜筛查经验的医生也不够，所以虽然结肠镜筛查是金标准，但现在两头都存在一定的问题。”张凯打了个比喻，“就像打牌一样，我们没有那么多大小王，所以顺序上得往后放一放，结肠镜只能放在最后的关键时刻。”

具体来说，目前国内结直肠癌筛查采用序贯筛查策略，这一策略也被大多数欧洲国家和日本采纳，即将无创检测作为结肠镜精查的前置检查，首先通过无创的癌特异性指标抓出真正的高危人群，然后再让这部分人群去做肠镜精查，从而提高早检的普及度和肠镜的阳性率。

图片来源：受访者提供

张凯建议，推荐规范化全结肠镜检查作为伺机性筛查精查手段。无异常者筛查间隔时间不应超过10年。一级亲属家族史者建议50岁开始筛查，以后每5年一次。低风险腺瘤史者在治疗后的5-10年内复查肠镜，高风险腺瘤史者在治疗后的3年内复查肠镜。

“我经常和发现高级别腺瘤的病人说‘恭喜’，为什么？因为高级别瘤变在5年之内癌变的可能性远超50%，高达70%甚至更多。我们通过主动检查发现以后把它切掉了，这叫癌前阻断。所以你避免了一次恶性肿瘤的侵袭，它都没有威胁你生命的机会，这是一件多么幸运的事情。”

结直肠癌早筛发展迅速，提升空间仍巨大

张凯认为，在健康、无症状阶段，国内绝大多数人还不会主动前往医疗机构接受有创检查，未来，结直肠癌或者癌前病变的主动发现率还会维持在较低水平。但令人鼓舞的是，近年来结直肠癌的早筛技术进展特别显著，尤其是基于粪便或血液的分子检测进展令人侧目。

“如果从国内首个结直肠癌早筛产品获批算起，行业发展也不过3年时间，但从单靶点到双靶点、多靶点的基于粪便DNA检测产品越来越多，基于甲基化的、二代测序的产品层出不穷，行业已经从蓝海变成红海，目前结直肠癌的早筛产品比任何肿瘤加起来还多。”

对于结直肠癌早筛的前景，张凯充满信心。他表示，结直肠癌和宫颈癌是世界上最适合筛查的两种肿瘤，目前宫颈癌的筛查已经取得了显著的成绩，很可能成为第一个被人类“消灭”的癌症，结直肠癌成为第二个被人类“消灭”的癌症是可期的。

而且，中国结直肠癌筛查的起点比较低，潜力很大。“一个考80分的学生，想提高很难，但在（结直肠癌）筛查这方面，我们还只是一个考20分、30分的学生，离60分很远，做点什么都能进步......提高知晓率，提高技术应用率，抓紧医生培训，每个环节都有成长空间。”

另外，张凯表示手术放疗及药物治疗结直肠癌的效果都不错，内镜治疗大行其道——这是因为，早期的侵犯深度可控的结直肠腺瘤和早期结直肠癌可以通过结直肠镜直接切除，给病人的创伤微小。

而术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌的标准治疗策略。张凯提醒称，局部晚期的结直肠癌患者的个体化治疗一定要听从主管医生团队的安排，先接受化疗或靶向治疗、生物免疫治疗，等病灶缩小以后再做手术，治疗效果会增加。

“如果患者结直肠已经出现了早期外侵，那么术前不放疗，术后也要放疗，这叫‘背着扛着一样沉’；但是对于局部晚期的结直肠癌，术前放疗的患者生存率又比术后放疗高了十几个百分点，所以其实术前放疗是好的，但很多患者及家属急于手术，并不理解。”张凯说。