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职工医保改革后,我们能报销的变多了还是少了?

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最近,国家医保局推出医保改革,并于8月26日正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,公众可在9月6日前提出意见。

我国的社会医疗保险分为两种类型,包括城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)。先明确一点:本次改革只针对城镇职工基本医疗保险,不包括城乡居民医保。

此次医疗保障制度改革的核心举措有三项,包括统筹账户支付范围、个人账户计入办法以及个人账户的使用范围。

针对此次医改,大家纷纷开始讨论:我的医保入账岂不是会变少?是不是意味着医保待遇会下降?本期网易健康《健康关注》栏目为你解读。

首先,来了解几个概念

缴费基数:一般来说,机关事业单位国有企业等正规单位的缴费基数就约等于你的应发工资,部分私营企业一般给员工按照最低缴费基数缴费。

统筹账户:大家公用的大资金池子,目前住院报销的钱就是来自这个大池子,每个人都能用。

个人账户:就是大家医保卡里面的钱,(现在)只有你自己能用。

单位缴费:等于缴费基数*8%,一部分进统筹账户,一部分进个人账户。一般来讲,70%进统筹账户,30%进个人账户。但事实上,各个地区有差异,有的地区执行的是20%进个人账户,80%是进统筹账户,还有很多地区是10%进个人账户,90%是进统筹账户。

个人缴费:等于缴费基数*2%,全部进个人账户。

职工医保改革带来三大变化

1.医保个人账户的钱会变少

现在,你的社保(职工社会保险)是由公司和个人共同缴纳。个人通常缴纳工资的2%,这笔钱是都计入个人账户的,而公司缴纳的社保费的30%会计入个人账户,70%会计入社会统筹账户。目前公司缴费平均费率是工资的7.58%,它的30%约等于工资的2%。

未来改革后,你自己缴纳的2%仍然计入个人账户,但是公司缴纳的30%不再计入个人账户,而是统一计入社会统筹账户。

(图源:央广网)

简单来说,你以后个人账户里只有自己交的2%,公司交的社保费都计入社会统筹账户,最直接的结果是到你社保卡里的钱会少一半。

虽然卡里的钱变少了,但报销范围更广。

2.提高门诊保障,至少报销50%

目前,我国基本医保制度是以保住院为重心,此外,部分地区对于门诊特殊病种如肾透析、血友病、恶性肿瘤放化疗等(不住院)也可以报销。

但是,如果你得了感冒、发烧等小病或其他常见病,需要用个人账户里的钱,在门诊看病很多地方是不可以报销的。改革之后,这部分在门诊看病的钱,医保也可以报销了,最低报销50%的费用。不得不说,这一点真正做到了为老百姓着想。

其实,在这次医保改革征求意见稿公布前,有些地方已经可以报销门诊费用了。比如,北京门诊报销比例可达70%-90%,起付线1800元/年,报销限额2万/年;上海门诊报销比例50%-75%,起付线1500元/年;广州门诊报销比例45%-80%,报销限额300元/月;深圳门诊报销比例30%。

3.医保个人账户的使用范围变宽

扩大使用人群: 原来只能支付职工本人的医疗费用,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。对于上有老、下有小的家庭来说,可以解决不少问题。

现在,医保卡外借是不合法的。比如,你用自己的医保卡为家里的老人买治疗高血压的药物,然后自己买了保险。假如你得了大病要找保险公司理赔,保险公司就能以你“带病投保”违反了健康告知的要求,而拒绝理赔。

未来,医保卡余额全家共用的情况合法化,你的医保卡不仅能给家人看病,还能给家人交居民医保。

扩大支付范围: 过去只能支付定点医疗机构的费用,改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用,比如你去药店买酒精、口罩等用于防疫的物品也可以报销了。

“把钱用在刀刃上”,才能真正提高我们的医疗保障。当然,目前的职工医保改革只是一个征求意见稿,正式文件下发后可能会有更清晰的表述,而且,各地方的细则具体怎么设置也十分关键,其效果如何,也还要看后续的发展。

本文指导专家:国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非

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