告别条款“天书”！商业医疗险迎行业标尺，商保药品推荐清单出炉

商业医疗险迎来统一“基准线”。

11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称“医疗险示范条款”）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（下称“商保药品推荐清单”）。

其中，医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，对关键规则和核心概念进行统一；商保药品推荐清单首批遴选了58款推荐药械，包括32款基本医保目录外自费药。

行业配套支撑体系同步落地：中国精算师协会首次编制并发布商业健康保险药品保障成本表，涉及药品共117个，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域；中国银保信官宣正统筹制定商业健康保险业务要素数据规范，为保险机构产品创新、精算定价、两核风控提供数据支撑。

一系列成果的发布，初步形成了商业医疗保险条款规范、药品保障遴选和精算成本测算相互衔接的行业基础框架。

在业内看来，下一步的关键在于，推动上述制度成果转化为消费者真正能够获得的保障：一方面，持续扩大临床价值高、群众需求大的创新药保障范围；另一方面，完善药品定价、风险评估、理赔服务和动态调整机制。只有在提升保障可及性的同时兼顾保险经营的可持续性，商业健康险才能真正成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。

回应多层次医疗保障需求

示范条款是规范保险合同内容的行业示范性参考文本，在规范保险业务活动、维护保险活动当事人合法权益、促进保险业持续健康发展等方面发挥着积极作用。

此番制定医疗险示范条款和商保药品推荐清单，既是保险业贯彻落实国家政策要求的必要举措，也是保护消费者合法权益、促进市场规范发展的紧迫任务。

从政策导向来看，“十五五”规划纲要提出健全多层次医疗保障体系，支持创新药和医疗器械发展；全国卫生与健康大会进一步指出，要坚持保基本和提品质并重，更好地满足人民群众多样化健康需求。

金融监管总局也先后发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》等多份文件，积极推动商业健康保险更好服务民生保障。

政策红利驱动下，商业医疗保险近年来成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑。但与人民群众日益增长的健康保障需求相比，产品供给仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。

中国保险行业协会相关负责人坦言，一是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。“需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。”

二是行业已承担了相当数量的创新药保障，但与人民群众实际需求仍有差距，社会公众对相关保障的了解也比较有限，为将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性，亟须制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。

为此，2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动了医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。经过深入研究论证和广泛征求意见，形成三个医疗险示范条款，以及可配套使用的商保药品推荐清单，填补了行业空白。

北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生在接受《国际金融报》记者采访时指出，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单，不仅是对商业医疗保险产品条款和保障范围的一次规范，更是推动商业健康保险从产品创新向行业标准、精算基础和风险管理体系建设深化的重要举措。

首批58款药械纳入推荐清单

据记者梳理，一般商业医疗保险（短期）示范条款共有条目51个，一般商业医疗保险（长期）示范条款共有条目59个，城市定制型商业医疗保险示范条款共有条目36个。

从主要内容来看，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述；同时明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。

消费者权益保护是此次示范条款制定的重点。包括：统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限；首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛；推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

对于示范条款的使用，要求基础条目全文引用，选择条目选择后全文引用，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。

从适用产品来看，短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款适用于个人同类别产品，城市定制型医疗险示范条款适用于个人、团体同类别产品，其他类别产品参考使用。

作为医疗险示范条款的重要组成部分，商保药品推荐清单适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

清单的编制重点聚焦基本医保目录外保障需求。经多轮征求意见，首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添用药选择。

从创新程度来看，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数，推动前沿疗法惠及更多患者。从保障范围来看，基本医保目录外自费药32款，占比近六成，进一步拓宽创新药支付渠道。

此外，保险业还将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。

在朱俊生看来，这有助于拓展商业保险对高价值药品的保障范围，为医保目录之外的创新药提供更多支付渠道，缓解部分患者的高额用药负担。

保障范围可差异化扩容

需要注意的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

为确保落地实施，此次同步明确了配套使用规则。对于采用一般商业医疗保险（短期）、一般商业医疗保险（长期）示范条款的保险产品，其约定的院外特定药械清单需涵盖此次发布的58款推荐药械。

在此基础上，保险公司可结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已做成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。

朱俊生指出，创新药具有临床价值高、治疗费用高、部分药品长期使用以及历史赔付数据不足等特点，保险公司如果缺乏可靠的数据和科学的成本测算，就很难准确评估风险，也难以实现合理定价。

“商保药品推荐清单解决的是哪些药品值得纳入保障的问题，成本测算则为保险公司评估保障成本、科学定价提供了参考。”在他看来，将药品遴选、保障责任与精算定价结合起来，有助于形成支持创新药支付与保险经营可持续性相协调的机制。

站在消费者的角度，太平洋健康险公司总经理尚教研指出，目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布商保药品推荐清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。

“这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。”他表示，不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异，建议广大消费者在投保时，认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。