指南共识 | 《TMS与TUS在意识障碍中的临床应用专家共识》解读

颅脑外伤、心脏骤停、脑卒中后，不少患者会陷入意识障碍（DoC），也就是我们常听到的昏迷、植物状态（UWS/VS）、微意识状态（MCS）等。这一类患者病理机制复杂，意识水平波动大，长期以来临床有效治疗手段有限，是神经康复领域的棘手难题。

经颅磁刺激（TMS）、经颅超声刺激（TUS）作为两大无创神经调控技术，近些年在意识障碍康复中热度持续走高。但靶点怎么选、参数如何设置、急性期能不能做、安全边界在哪里，过去不同中心方案差异很大，临床缺乏统一标准。近期，由中国康复医学会意识障碍康复专业委员会发布的《经颅磁刺激与经颅超声刺激在意识障碍中的临床应用专家共识》，为这项技术的规范化落地给出明确指导意见。

两种技术，机制互补，各有所长

意识的维持，依靠皮层-丘脑环路、额顶网络、默认模式网络等多脑区协同工作。

rTMS：侧重皮层调控，调节皮层兴奋性、重塑突触可塑性、修复脑网络功能连接，作用靶点集中在大脑皮层。

TUS：最大优势是深部聚焦，可以穿透颅骨，靶向丘脑这类皮层下深部核团，修复丘脑-皮层环路，弥补 TMS 难以触及深部脑区的短板。

二者结合，理论上可以形成“TUS调控深部丘脑+ TMS激活表层皮层”的协同模式。

rTMS 治疗意识障碍：

靶点、参数与临床推荐

1、靶点的选择

目前DoC领域rTMS研究涉及背外侧前额叶皮层（DLPFC）、后顶叶皮层（PPC）、初级运动皮层（M1）以及其他意识相关网络节点。靶点选择，优先看脑结构完整性，专家意见汇总如下：

表1 共识对三类 rTMS 皮层靶点的定位与推荐等级

条件允许优先使用神经导航个体化定位，结合MRI结构影像、EEG、TMS-EEG，挑选结构保存完好、网络连接保留较好的脑区；不建议一味依赖固定头皮标志定位（D 级推荐，尚无RCT证实能提升临床结局）。

2、刺激参数与疗程要点

目前尚无充分证据证明某一固定频率、强度或总剂量对所有DoC患者具有一致优势（Ⅰb 级证据，A 级推荐），应遵循TMS安全规范，以个体静息运动阈值（RMT）校准强度并完整报告刺激参数（Ⅴ级证据，D 级推荐）。

常用频率：10-20Hz高频rTMS；刺激强度80%-120%RMT；单次脉冲：1000-3000个；常规疗程：每周5-6 次，连续4-6周。

3、治疗时机

脑损伤4周内为急性期 DoC，脑水肿、颅内压波动、癫痫阈值下降，TMS 安全性证据不足；慢性期（＞1个月）脑损伤趋于稳定，但神经可塑性随时间下降。目前尚无高质量研究明确最佳干预窗口，急性期实施 TMS 必须严格评估生命体征，降低刺激强度，加强脑电图监测。

4、TMS 禁忌与安全红线

●脑深部电刺激DBS 植入：绝对禁用。

●颅骨缺损/修补：避开缺损区域，可选对侧靶点；

●脑室腹腔分流泵：线圈距离泵体≥5cm；

●癫痫病史充分评估，备好急救预案；

●所有治疗前签署知情同意。

在严格遵循安全规范前提下，TMS 严重不良事件罕见，整体安全性良好。

经颅超声刺激 TUS：

瞄准深部丘脑，规范逐步建立

TUS 的核心价值在于直达中央丘脑-上行觉醒通路的中继站，是维持觉醒与意识的关键结构。

1、靶点选择（Ⅳ级证据，C 级推荐）

首选靶点：中央丘脑，优先选择左侧中央丘脑。 需结合头颅影像评估：如果存在颅骨缺损、颅骨修补材料、颅内植入物，会影响超声声学通路，需要调整刺激侧别甚至放弃 TUS 治疗。目前几乎没有其他靶点的临床证据。

2、参考刺激参数（慢性成人患者）（Ⅳ级证据，C 级推荐）

目前尚缺乏DoC患者TUS最优刺激参数的直接证据，临床应用可参考现有临床研究采用的低强度脉冲TUS方案：

●基波频率：650 kHz

●脉冲持续时间 PD：0.3～0.5 ms

●脉冲重复频率 PRF：100～200 Hz

●占空比 DC：5%～6%

●空间-峰值脉冲平均声强 ISPPA：12～14.39 W/cm2

●空间-峰值时间平均声强 ISPTA：720 mW/cm2（不超过 FDA 诊断超声限值）

这套参数来源于慢性成人小样本研究。急性期、儿童没有成熟参数标准。急性期脑水肿、颅内压不稳定，必须谨慎使用；儿童颅骨声学特性不同，参数需要高度个体化。

3、导航规划是TUS疗效保障（Ⅴ级证据，D 级推荐）

丘脑属于深部靶点，仅凭体表定位误差巨大。共识建议：

●使用MRI影像做靶点解剖定位；

●开展经颅声场仿真，模拟超声波穿过颅骨的衰减、焦点偏移；

●神经导航辅助换能器摆放，优化入射路径。

短期小样本研究显示低强度脉冲 TUS 耐受性尚可，尚未报告明确相关严重不良事件，但长期重复治疗安全性仍有待多中心验证。

4、未来方向：精准、闭环、多靶点、联合调控

当前临床大多还是固定解剖靶点、固定参数的开环刺激，而未来意识障碍神经调控正在走向3个方向：

●个体化靶点：不再“千人一方”，基于患者脑结构、功能连接、脑电生物标记物选择靶点；

●闭环神经调控（EEG-TMS / EEG-TUS）：实时采集脑电图，捕捉脑电相位、癫痫样放电，动态调整刺激时机和剂量。EEG-TMS已有技术基础；闭环TUS尚停留在动物实验，缺少DoC临床数据；

●多模态联合：“TUS 深部丘脑 + TMS 皮层靶点”协同干预丘脑-皮层环路，理论前景广阔，但还需要开展前瞻性临床研究验证安全与疗效。

这份共识的发布，填补了国内TMS、TUS用于意识障碍临床操作的空白，但高质量大样本RCT证据仍然有限。无创神经调控给很多家庭带来希望，但规范评估、严格把握适应症、客观预期疗效，才是对患者最大的负责。

撰文：吴玉莲

审核：尧利书

编辑：马睿琦

参考文献：

《经颅磁刺激与经颅超声刺激在意识障碍中的临床应用专家共识》，新医学，2027，58 (3)

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