三医协同：新阶段医改主攻方向，柳州紧密型医联体给出落地样本

看病难、看病贵，是很多老百姓长久以来最关心的民生问题。过去很多医疗改革举措，常常单独从医院、医保或者药品某一个环节入手，容易出现各管一段、政策脱节的现象。医院、医保、医药各有各的目标，改革效果打折扣。

进入新的发展阶段，医改的核心主线，就是推进三医协同，也就是医疗、医保、医药协同发展和协同治理。简单理解，不再是三个部门各自为政，而是打破部门之间的壁垒，医疗机构、医保保障体系、药品耗材供应体系联动起来，用系统性的改革方案，解决老百姓看病就医的各类难题。广西柳州紧密型医联体建设，就是国内落地三医协同改革非常有代表性的地方实践样本。

这篇文章，我们用大白话把三医协同到底是什么、三个板块各自承担什么作用，柳州医联体十年实践取得哪些实实在在的成效，国家层面推进改革有哪些抓手，当前改革还存在哪些现实堵点，以及未来医改发展方向一次性讲清楚。不管是普通老百姓看懂就医政策，还是学习相关民生知识，都能看懂。

### 一、读懂三医协同核心内涵：医疗、医保、医药三位一体发力

很多人第一次看到“三医协同”这个词，会觉得概念很抽象。其实拆分开来看，就是医疗服务、医保制度、医药供给三大板块，目标统一、联动配合，共同推进医疗改革。三个部分各司其职，又互相约束、互相支撑，缺一不可。

第一块：医疗，重塑基层医疗服务体系，做强分级诊疗。

医疗是服务的载体。改革的核心思路，就是做强基层医疗机构，搭建紧密型医联体、医共体。把大城市大医院优质医疗资源下沉到县城、乡镇，提升县级医院、基层卫生院的诊疗能力。

我们很多人习惯不管大病小病，直接跑到市区大医院排队。大医院人满为患，基层卫生院设备、人才闲置。分级诊疗的目标，就是小病在社区、乡镇解决；常见病、慢性病在县级医院处理；真正危重复杂疾病，再转诊到大型三甲医院。优质资源下沉，减少患者长途奔波，这是医疗端改革的重点。

第二块：医保，用好支付杠杆，引导就医行为。

医保不只是给大家报销医药费，它是重要的调节工具。通过总额打包付费、差异化报销比例、集采控费等手段，引导医疗机构主动做好疾病预防、优先引导患者在基层首诊，控制不合理的医疗花费。

举个例子，医保对医共体实行总额打包，一个区域内参保居民一年的医保费用打包交给医联体。如果医联体做好慢病管理，减少重症住院，节约下来的经费可以留用；如果大量小病都向上转诊，住院花费超标，机构也要分担超额费用。这套机制，倒逼医院从“治病创收”转向“防病保健康”。

第三块：医药，集采降药价，保障基层用药，兼顾产业创新。

医药板块，核心就是常态化推进药品、医用耗材集中带量采购，挤掉药品、耗材流通环节虚高的价格，直接降低老百姓买药、做检查、做手术的耗材负担。同时完善基层药品配送体系，保证乡镇卫生院、村卫生室也能配齐常用药，不用患者跑到县城买药。

在降价惠民的同时，政策也留出空间，支持国内医药企业开展新药、新器械研发创新，平衡降价和产业长期发展。

简单总结三医协同的底层逻辑：医疗负责把服务送到家门口，医保用付费规则引导合理就医，医药负责压低药耗价格，三者联动，系统性解决看病难题。

### 二、地方实践样本：柳州紧密型医联体，十年深耕夯实医疗网底

理论上的三医协同，能不能落地，要看地方实践。广西柳州的紧密托管式医联体，是国内非常典型的案例，主要由柳州市工人医院牵头，用十年时间系统性帮扶县域医院，补齐县域医疗短板，为三医协同打下坚实的医疗基础。

从2017年到2026年，十年持续帮扶期间，柳州市工人医院累计派出503名医护人员和管理骨干，长期驻点在三江、融安、合山等县级医院。不是短期下乡坐诊走形式，而是长期派驻，把三甲医院全套医疗质量控制、医院管理制度完整输出到县级医院。

同时，接收368名来自县域基层医院的医护人员，到三甲医院免费进修学习。一边派人下沉帮扶，一边培养本土医护队伍，双管齐下，解决县域医院人才不足的短板。

持续多年帮扶之后，几家县级医院的诊疗能力实现明显跃升。过去很多只能转去市区大医院才能做的手术、救治项目，现在县医院本地就可以开展。新建多个专科科室、急救中心，急性心梗这类急症的救治时间被大幅压缩。对于急症患者来说，抢救时间就是生命，不用长途转运市区，极大降低死亡风险。

体系建设上，打通跨院检验、检查结果互认。患者在县医院做的CT、化验，到牵头三甲医院看病，不需要重复检查，减少重复检查带来的费用和时间浪费。搭建远程诊疗系统，十年累计远程诊疗服务超过6.8万例。很多偏远乡村的患者，不用跑到市区，通过远程会诊就能得到三甲专家诊断意见。

其中很有代表性的工程就是“心电一张网”。村卫生室村医采集患者心电图，数据实时上传，县级医院医生3分钟之内就能完成研判。一旦发现心梗等高危情况，可以立刻启动急救流程。对于山区分散居住的群众，这套体系能快速识别致命心血管疾病，争取宝贵抢救窗口。

落到老百姓身上的实惠，就是很多常规手术，在本县医院就能完成，手术自付费用明显下降。不用拖家带口跑到市区租房看病，省去交通费、住宿费，减少异地就医带来的额外开销，在家门口就能获得相对优质的医疗服务。

柳州医联体的实践，就是三医协同里面医疗端的落地探索。先把县、乡医疗机构能力建强，分级诊疗才有落地的基础。如果基层医院水平太差，老百姓不信任，再好的医保支付政策也很难引导大家留在基层看病。

### 三、国家层面三大改革抓手，推动三医协同全面推进

单个地方医联体建设，只是医疗服务层面的建设。想要真正实现三医协同，还需要医保、医药配套改革同步推进，国家层面主要有三大抓手。

第一，医保支付机制改革。

对于县域医共体，推行总额付费、结余留用、合理超支分担的机制。简单解释：提前核定这个医共体覆盖区域内参保群众一年医保预算总额。医共体如果做好慢病管理、健康宣教，减少重症住院，医保资金有结余，可以留在医共体内部使用，用于人才激励、设备更新。

如果没有做好健康管理，大量患者病情加重住院，医保花费超出总额，超出部分医疗机构也要合理分担。这套机制改变医院的收益模式，引导医疗机构主动落实分级诊疗，优先在基层管理慢性病，而不是等到病重住院再治疗。

第二，常态化医药价格治理。

持续推进国家、省级药品和医用耗材集采。集采通过全国集中批量采购，砍掉中间多层经销商加价，把药品、支架、人工关节等高值耗材价格降下来。药耗价格下降之后，一方面直接减轻患者买药、手术负担；另一方面，也为合理调整医疗服务价格腾出空间，理顺医院收入结构，减少医院依靠卖药、耗材赚钱的旧模式。

第三，搭建跨部门协同工作机制。

三医分属不同主管部门，过去最大难点就是政策分头制定，信息不通。现在各地建立跨部门改革专班，统筹医疗、医保、医药改革。打通医疗、医保信息系统，推动检查检验结果互认、患者诊疗数据共享，统一监管规则，解决政策碎片化问题。

患者就诊信息、医保报销信息、药品使用信息互通，减少重复填报、重复检查，同时方便监管部门监控不合理诊疗、过度用药等行为。

### 四、改革推进过程中，目前仍然存在几处现实堵点

三医协同方向清晰，柳州等地也已经做出示范样本，但全国大范围落地，还面临不少现实难题，不能指望改革一蹴而就。

第一个堵点：分级诊疗“上转容易、下转难”，群众对县级、基层医疗机构信任不足。

目前患者一旦病情加重，从基层往上级大医院转诊，通道比较顺畅。但是大医院治疗稳定之后，需要转回县级医院、乡镇卫生院做康复、慢病维持治疗的时候，很多患者不愿意下转。老百姓长期形成观念，总觉得大医院水平更高，即便病情稳定，也坚持留在三甲复查康复。

基层医疗机构的口碑、能力积累需要很长时间，群众就医观念转变，同样需要时间。观念不转变，分级诊疗就很难完全落地。

第二个堵点：县域医疗机构人才引留困难，学科带头人缺口大。

县城和乡镇医院，很难吸引高水平骨干医生长期留下来。大城市医院平台、科研、薪资发展机会更好。很多基层培养出来的优秀医生，积累经验之后，选择跳槽到市区三甲医院。

虽然通过派驻专家、进修培训能够短期补短板，但派驻专家属于流动支援，想要长期稳定提升县域医疗水平，需要留住本土学科带头人。人才问题，是县域医疗长久以来的难点。

第三个堵点：医疗、医保、医药信息系统还没有完全打通，数据共享存在障碍。

医院病历系统、医保报销系统、药品采购系统，建设时间不一样，开发主体不同，很多地方数据接口不兼容。部分地区虽然实现检查互认，但完整的诊疗数据互通还有壁垒。信息孤岛不打破，跨部门协同监管、一站式就医服务都会受限。

打通信息系统，涉及投入、数据安全、隐私保护等多重问题，推进周期比较长。

除此之外，基层医疗机构的激励机制、转诊配套细则，不同地区经济水平差异，都会影响改革落地效果。

### 五、三医协同改革最终目标与未来发展方向

三医协同改革，最核心的转变，就是推动医疗卫生模式，从过去以治病为中心，转向以人民健康为中心。

过去医疗体系，更多是等人生病了再来治疗。新的思路，更加重视提前预防、慢病管理，尽量减少大病重病发生。老百姓少生病、晚生病，才是最根本的减负。

后续改革会围绕现存堵点持续完善。一方面优化医护人才激励政策，提升基层岗位吸引力，解决人才留不住的难题；另一方面持续推进医疗信息化建设，打通数据壁垒，完善双向转诊配套机制。持续推动医疗服务、医保保障、医药供给三者同向发力。

改革追求的不是单一目标，而是多方平衡：既要控制医疗费用不合理增长，减轻群众负担；又要持续提升医疗服务质量；同时兼顾医药产业创新发展，在控费、提质、惠民、产业创新之间找到平衡点，让医改红利持续下沉，直达基层普通群众。

### 六、站在普通人角度，三医协同能给我们带来哪些实实在在的好处

很多人觉得医改是宏观政策，和自己日常看病关系不大，其实不然，三医协同落地之后，普通人就医会感受到几方面变化。

第一，常见病、慢性病在家门口就能规范治疗，减少跑大医院排队。高血压、糖尿病这类慢性病，在乡镇卫生院、县级医院就可以长期管理，不用频繁跑到市区大医院挂号复诊。

第二，检查检验结果互认，减少重复花钱做检查。在县医院做完CT、化验，转诊上级医院，符合条件不用重复检查，省下一笔检查费，也节省时间。

第三，药品、耗材价格持续下降。集采覆盖药品、耗材越来越多，不管是口服药还是手术用到的支架、人工关节，价格相比以前大幅降低，减轻买药手术负担。

第四，医保报销机制优化，引导合理就医。在基层首诊，医保报销比例更高；大病转诊机制更加顺畅，危急重症不会被卡在基层。

当然也要客观看待，改革是循序渐进的过程。区域之间发展不平衡，部分地区基层服务能力提升还需要时间，不可能短时间解决所有就医难题。柳州医联体十年建设才取得现在的成效，全国大范围推广，同样需要持续投入、久久为功。

### 七、写在最后

三医协同，是新阶段医改的主攻方向。核心就是打破过去医疗、医保、医药各自独立推进改革的局面，系统联动解决看病就医难题。柳州紧密型医联体的十年实践，给全国提供了一份可参考的样本，证明资源下沉、建强县域医疗这条路，能够切实降低群众就医成本，守住基层健康防线。

改革路上依然存在人才、信任、信息互通等堵点，需要持续完善配套政策。医改的最终目标，就是把医疗卫生重心前置，重视预防，让老百姓小病就近治、大病有保障，药耗负担持续下降，让更多普通人享受到医疗改革带来的实惠。

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