国医大师张志远使用小青龙汤的临床经验分享

张志远教授是山东德州的名老中医，行医70多年，在使用经典古方小青龙汤调理咳喘方面积累了很多实用心得。

小青龙汤，多用于受凉外感、体内停留寒饮引发咳喘的情况。同样是这张方子，有的人用效果不错，有的人效果一般，差别往往就在个别药材的用法、用量上。古时候有句话叫“传道不传术、传术不传方、传方不传药、传药不传量”，很多老大夫会在药量上有所保留。张志远教授毫无保留，把小青龙汤里面细辛、五味子、麻黄的使用要点整理出来，下面用大白话讲清楚。

一、五味子入汤药一定要打碎

在《伤寒论》里面，干姜、细辛、五味子是搭配在一起调理咳嗽的经典组合。

五味子五种味道全都具备，里面的辛味（辣味）很关键。以前就有学医的人问，品尝五味子，酸、甜、苦、咸都尝得到，唯独尝不出辣味，是什么原因？

张志远解释：辣味藏在五味子的果仁里面，如果不敲碎，果仁里面的辛味释放不出来，发挥不了辛散的药效。

用小青龙汤调理哮喘的时候，五味子一定要打碎。打碎之后，就算用到20g、30g，一般也不容易出现胸闷憋气、咳喘加重的情况。

这个观点并不是张志远独创，张锡纯在《医学衷中参西录》里面就写过：五味子煎药时应当捣碎，果仁的辛味和外皮的酸味互相平衡，就不会因为收敛力量太强造成肚子胀闷。

之所以反复强调这件事，有三点原因：

1. 很多在校授课很少讲到这个细节；

2. 不少专门研究伤寒的当代名医也很少提起；

3. 如果医生处方上没有特意标注打碎，药房抓药一般不会主动敲碎五味子，药效就很难发挥。

临床案例

1996年接诊一位70岁退休老人，哮喘、咳嗽，之前在医院调理改善有限。痰不多，大口喘气，连续好几天没办法平躺睡觉。

张志远以小青龙汤加减，五味子用到40g，要求打碎。

药方：半夏10g，麻黄6g，橘红10g，川贝母10g，款冬花15g，细辛10g，射干10g，干姜6g，露蜂房6g，五味子40g（打碎）

煎煮之后分成4次服用，间隔5小时喝一次，连续服用6剂，症状明显减轻。之后药量减半，改成一天一剂，继续服用四天，身体状况大幅好转。

这个方子去掉了桂枝、芍药、甘草，增加橘红、款冬、川贝、露蜂房，核心思路就是重用打碎的五味子收敛肺气、止咳平喘。

二、细辛不一定死守“细辛不过钱”的说法

民间流传一句老话：细辛不过钱，过钱人命悬。一钱大约等于3克。

张志远在临床发现，小青龙汤里面细辛只用3克力度偏弱，很难化开体内的寒饮。在多味药材配伍的复方里面，他常用6～10g，稳妥的办法是慢慢往上加，可以先从4g起步，根据情况加到10g。

案例一

1957年，接诊一位老年慢性支气管炎患者，咳嗽哮喘、呼吸困难，痰多但喉咙没有明显痰鸣。

一开始细辛只用3g，连续服用6天，身上微微出汗，但咳喘没有明显好转。之后调整茯苓、五味子用量之后稍有改善，痰变少，但咳喘依旧。

张志远判断辨证方向没错，温肺化饮思路是对的，只是温通药力不够，于是细辛加到12g，继续服用5剂，各类症状慢慢消退。

案例二

1964年，参加全国中医教材修订会议的时候，旅社的服务员患有老慢支哮喘，请他开方。张志远当时准备开8g细辛，旁边一位年长的伤寒专家看完之后告诉他，这位病人久病，细辛至少用到15g效果才会更好。张志远还回忆，他的师父、师爷当年使用小青龙汤的时候，细辛有时开到18～20g。

️ 这里划重点：“细辛不能过钱”原本的原文是细辛研磨成粉末单独服用的时候，用量不能过半钱，并不是煎汤药的标准。细辛里面挥发油既是有效成分，同时带有一定毒性，经过长时间煎煮，大量挥发油会挥发掉，毒性随之下降。细辛加大用量，必须结合患者病情、严格辨证，不能随意自行加量。

三、分清生麻黄和炙麻黄怎么选用

《伤寒论》记载小青龙汤里麻黄只要求去掉竹节，没有写明是生麻黄还是炙麻黄。张志远的判断标准：

不怕冷、不出汗的患者，选用生麻黄

身上容易出汗的患者，选用炙麻黄

哮喘拖了很久、反复调理效果不好的，可酌情选用生麻黄

早年他跟着父亲出诊，遇到一例感冒诱发支气管哮喘的患者，多方调治一直没有痊愈。当时和一位75岁伤寒老专家一起会诊。老专家开出的方子有三个特点：细辛15g，五味子30g（打碎），生麻黄。

张志远的父亲提出疑问：患者已经没有明显外感表证，是不是换成炙麻黄会稳妥一些？

老先生解释：这个哮喘拖延已久，之前用炙麻黄虽然暂时平喘，但药力偏弱，容易反复。这里用生麻黄，目的不是发汗解表，而是用来平喘。方中大剂量打碎的五味子刚好可以制约麻黄，不容易出现大汗、伤阳气的风险。

患者服用一剂咳喘就明显平复，连续三剂之后症状基本消失。

️温馨提示

本文为国医大师的临床经验分享。文中涉及药方以及大剂量细辛、五味子的用法，专业性很强，必须由专业中医师辨证之后使用，普通人不要自行抓药套用。