超适应症用药理赔难：医生开了“药王” 保险不认账单

来源：@经济观察报微博

记者 姜鑫

今年7月，程女士突然发现腋下长了一个小疙瘩，去医院检查后，一份穿刺报告递到她手里：浸润性乳腺癌，三级，分化程度高，癌细胞活跃。确诊后，医生给出完整治疗方案：术前六次化疗，使用注射用紫杉醇（白蛋白结合型，下称“白蛋白紫杉醇”）联合卡铂进行治疗。在即将进行第三次化疗时，医生给出了新的方案——加入PD-1抑制剂可瑞达（帕博利珠单抗）联合治疗，以提升疗效、降低复发或转移风险。

用这款药之前，程女士与自己投保的医疗险公司沟通，对方的反馈是：这属于超适应症用药，不予赔付。

超适应症用药，本质上是药品实际使用范围与国家药监部门批准说明书适应症之间存在差异，而医学实践中又确实存在一定比例的超说明书用药现象，尤其是在肿瘤、罕见病、儿科等领域。

由于保险公司因界定为“超适应症用药”而拒赔，14万元治疗费用的难题就摆在了程女士面前。让她不解的是，明明自己在买保险时，宣传页上写着几百万元额度的特药保障，如今却无法使用。

匹配不上的适应症

8月中旬进行第三次化疗前，医生给了程女士一个建议：联合使用可瑞达。这是2026年9月10日默沙东新近获批的“早期高危三阴性乳腺癌新辅助治疗”——联合化疗用于术前、术后继续单药辅助治疗。此前，可瑞达获批的乳腺癌适应症，仅限于肿瘤PD-L1表达（综合阳性评分CPS≥20）的早期高危三阴性乳腺癌患者。

但这一适应症的扩围，与程女士无关。“医生说我的病理分型已经偏向三阴（ER、PR、HER2均阴性），只有一个指标差了一点，因此建议使用可瑞达进行治疗。”

可瑞达俗称“K药”，可用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、子宫内膜癌等多种癌症的治疗，曾因全球销售额连续多年居首而被称为“药王”。目前，可瑞达是我国获批适应症数量最多的PD-1抑制剂之一。“药王”的覆盖癌症范围虽广，但也有着严格的适应症限制，否则无法在医保内使用，商保赔付也面临困难。

面对14万元的自费治疗费用，程女士犯了难，也没有在第三次化疗中使用上述药物。在进行第四次化疗前，医生再次提出建议，程女士最终决定积极配合治疗。

在程女士前期化疗使用白蛋白紫杉醇时，她也曾遭到拒赔。程女士介绍，她就医的医院没有白蛋白紫杉醇，因此她需要在院外自费购买这款药物，每次购药费用为2200元左右。前两次化疗用药后，保险公司与其他治疗费用一起对白蛋白紫杉醇费用进行了一定比例赔付。但在她第三次申请理赔时，遭到了拒绝。

保险公司的拒赔理由为，未见联合化疗失败的转移。资料显示，白蛋白紫杉醇于2024年在欧盟获批上市主要适用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。

程女士的遭遇并非孤例。保险经纪人林志杰深有体会：“近两年，类似的超适应症拒赔案例越来越多，甚至会接到不少非投保客户在社交媒体平台上的类似咨询。”

江苏法院网曾披露这样一则案例。

2024年1月1日，某女士投保一款商业人身保险，保险期间一年，合同后附《创新药械目录》，并带有创新药械费用责任。同年1月底，该女士确诊急性B淋巴细胞白血病，三甲医院专家会诊后确定用药方案，包含“贝林妥欧单抗”。此后病情反复，该女士于当年9月去世。治疗期间，其按医嘱多次购买该药，累计花费50万余元。该女士家人认为该药已被列入《创新药械目录》，按合同约定保险公司应承担90%的药械费用，遂申请理赔。

保险公司拒绝了。理由是：《创新药械目录》载明该药的适应症为“复发或难治性CD19阳性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病”，而该女士在首次确诊时就使用了该药，未达到“复发或难治性”标准，超出适应症范围。协商未果，家人将保险公司诉至法院，最终胜诉，获赔45万元。

对于这一争议，法院认为，该女士使用案涉药物具有必要性和合理性，病情符合药品适应症描述；保险公司未能举证用药违反医学常规，仅以首次确诊不符合“复发或难治性”标准为由拒赔，缺乏依据。

医生和条款的矛盾

无论是程女士处方上的可瑞达，还是上述司法案例中的贝林妥欧单抗，都是治疗癌症等重大疾病的特效药。

它们价格高昂，多数未“进入”医院药房，需要医生开处方，患者到院外自购。如果想要商业保险公司支付相关药物的费用，需要患者购买带有“特药责任”的医疗险。随着特药适应症扩容，理赔纠纷不断增加，超适应症用药是拒赔的常见理由之一。

超适应症用药，在法律层面是被允许的——2022年3月施行的《医师法》明确，在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。

现实中，超适应症用药较为常见。以2026年年初山东省药学会更新的《山东省超药品说明书用药专家共识（2026年版）》为例，共形成190个品种、312项超说明书用药推荐意见，可作为医师处方、药师审方的参考依据。

只是，对于医生可以开、患者可以用、法律也认可的超适应症治疗场景，一些带有特药责任的百万医疗险产品难以消化。

一位财险公司管理层人士向经济观察报表示，超适应症用药主要集中在癌症、靶向药、重病大病等领域。这类用药需求频次不高，但单次费用很高，特别是在各地惠民保项目的赔付中，特药占比很大。对于传统百万医疗险和大部分创新药责任产品而言，保险责任通常与国家药监部门批准的适应症严格挂钩。如果被保险人的实际用药不属于合同约定的适应症范围，即使医生认为具有医学合理性，保险公司也往往会依据合同条款作出拒赔决定。

该人士称，目前商业健康险的保障责任大多以社保内自付部分为主，医保不报销的，商业保险也会比较谨慎。此外，一些特药尚未纳入医保，医生开出处方后，患者往往需要自费到院外药房购买，容易触发“院外购药”条款争议——院外购药价格不受公立医院药品加成政策规制，也无法监控患者用药的真实流向，保险公司往往难以将其认定为“合理医疗支出”。“客观来看，药品适应症和说明书的更新是一个缓慢的过程，需要大量的前置条件，这导致许多已经在临床上被看作医学前沿的药品，甚至经过国外医学实践和普遍承认的药品，在报销上受到制约，由于它没有写在药品说明书中，医保无法报销。”众安保险健康险产品负责人王顺说。在其看来，换位思考，如果客户真的生病，需要超适应症用药，却无法在商保中获得妥善的处置方案，在情感上也很难接受，进而产生理赔纠纷。

北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生也曾关注到这一问题。他表示，一旦这类纠纷进入诉讼程序，法院会关注几个争议点：首先，看保险合同约定是否清晰。如果条款明确约定“仅限国家药监部门批准适应症”，且保险公司履行了充分说明义务，法院通常倾向于尊重合同约定；其次，看条款是否存在歧义。例如“医学必需”“临床合理使用”等表述，如果定义不清，容易引发不同理解，司法实践中往往会作出有利于消费者的解释；第三，看保险公司是否尽到了提示说明义务。特别是创新药责任、特药责任等专业性较强的保障内容，如果销售过程中未充分提示责任限制，也可能影响最终裁判结果。

把超适应症用药责任写进条款

“在近几年的理赔案例中，我们能明确感受到，超适应症用药的争议越来越突出。”王顺说，“也正是看到这一现象，我们开始考虑到底如何解决这个事情。”

就在近期，众安在线对其推出的两款中高端医疗险尊享e生·中高端医疗保险2026版及PLUS（2026版）进行迭代，超适应症用药时，保障责任变化的重点是：对于三级医院具有授权资质的高级职称医师，结合患者实际病情开具的相关处方，可按产品责任约定获得赔付，除理赔申请材料外，无需客户额外提交超适应症相关证明材料。

王顺谈及这一责任变化的决策过程：“在大病理赔中常常会出现类似超适应症理赔的争议，该类理赔纠纷在行业司法实践中结果不一。但不能把所有问题都在法院层面解决，对于客户来说，这是兜底的选择，所以我们开始尝试在条款层面解决。”王顺表示，通过论证，产品团队发现，将超适应症责任写入合同之后，该责任带来的增量风险处于可接受范围内，并不会对产品的可持续性产生影响。

王顺坦言，这一变化得到了很多保险经纪人和代理人的关注，他们在与客户长期的接触中对这一问题感受更为深入，也在第一时间将变化向客户传递。超适应症责任反而成了新的卖点。买中高端医疗险的客户，已经选择比购买纯粹的百万医疗险多花了钱，一旦得了大病，他们自然希望不用顾虑费用的问题。

在产品迭代过程中，保费也有所上涨。王顺坦言，由于尊享e生系列产品是针对健康客户群体推出的医疗险，与健告较为宽松的产品相比，癌症发生率更低，因此涨价并非完全为这一项责任，其中还有医疗通胀和新增责任等因素，保费的涨幅也是给现有费率进行支撑。

在从业过程中，王顺还看到了超适应症赔付的其他难题：超适应症用药只是“保险理赔口径和医学口径差异”中的一个点。类似的争议还出现在先天性和遗传性疾病的认定上——条款依赖ICD编码（国际疾病分类标准代码）判断，但有些疾病未被编码归类，临床指南却广泛认为是先天遗传，赔还是不赔，行业实操中同样存在争议。王顺认为，后续在行业的条款层面，这一点也应该予以规范。

作为市场一线的从业者，林志杰也看到了特药理赔中的难点：“在医疗险产品的特药目录中，有的数量是50种、有的是100种，有的甚至超过200种或更多，但在种类数字背后，消费者需要关注是否包含了常用的特药。”林志杰称，有一位被诊断为肝癌的客户，购买了包含特药责任的医疗险产品，但在理赔时却发现用于治疗肝癌的特药泰圣奇（阿替利珠单抗）不在其中，最终客户自费承担了高额的用药费用。

在朱俊生看来，解决程女士等人群的治疗难题，并不能单单靠产品责任明确和理赔环节调节，更重要的是前端制度建设。保险行业首先要做的是推动保险产品责任边界更加透明，应当更加清晰地披露适应症范围、赔付标准和除外责任。此外，探索建立循证医学支持下的超适应症认定机制以及推动医疗、医药和保险之间的信息协同也十分重要。