广东
案件信息卡
险种：重大疾病保险（含提前给付型附加险）
核心争点：儿童 "暴发性心肌炎" 是否达到条款定义的 "严重心肌炎"（要求心功能达 NYHA Ⅳ 级且持续至少 90 天）
知险代理一方：原告（被保险儿童，法定代理人）
代理阶段：一审
结果与状态：一审胜诉，法院判赔保险金 20.3 万元
一、知险核心判断
本案要分清的是：重疾险把 "严重心肌炎" 限定为 "达 NYHA 心功能 Ⅳ 级且持续至少 90 天"，这类写在 "保险责任" 里的定义，究竟是对保障范围的合理界定，还是变相免除保险责任的条款。广东知险律师事务所的核心判断是 —— 当所谓 "定义" 对赔付设定了脱离医学实际的苛刻条件时，它实质上就是免责条款；保险人未就该条款作足以引起注意的提示和明确说明，条款即不产生效力。儿童暴发性心肌炎是儿童心肌炎中最严重的类型、死亡率极高，经抢救脱离危险本就是成功救治的结果，不能因其 "短期内恢复、未持续 90 天" 就反过来否定它属于重大疾病。
二、案情与拒赔争议
客户为孩子投保了重疾险及提前给付型附加重疾险。孩子后因急性暴发性心肌炎、心源性休克急诊入院，医院多次下达病危通知书，经 ECMO 支持、有创呼吸机辅助通气等抢救才转危为安。申请理赔时，保险公司以 "不属于保险责任保障范围" 拒赔。保险公司主张：条款对 "严重心肌炎" 的定义是 "心肌炎症病变导致心脏功能障碍，达 NYHA 心功能 Ⅳ 级且持续至少 90 天"，而孩子住院仅十余天即恢复、心功能指标基本正常，未达该标准；且该定义属对保险责任的正向界定，并非免责条款。客户一方则认为，"严重心肌炎" 应从通常意义理解为重症心肌炎，条款附加 "Ⅳ 级＋持续 90 天" 是变相限缩保险责任，且该条款未加粗、未作说明，不产生效力。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。本案的关键，是看清 "定义条款" 与 "免责条款" 在实质上的同一性。知险首先核实条款性质：条款对 "严重心肌炎" 增设 "Ⅳ 级＋持续 90 天" 等多重条件，实质是对暴发性心肌炎这一危重疾病设定了脱离医学实际的赔付门槛，应认定为免责条款，而非单纯的责任范围描述；其次核实提示说明：该定义条款没有加粗、下划线等足以引起注意的标识，保险公司也未举证已作明确说明，依法不产生效力；最后核实医学事实：暴发性心肌炎是儿童心肌炎最严重的类型，孩子已被下达多份病危通知书、需 ECMO 等高级生命支持，其危重程度毋庸置疑，符合重疾险所保障的 "严重危害健康" 的本质。据此，知险主张保险公司应全额给付重疾保险金及提前给付型附加险保险金。
四、法院认定与案件结果
法院认定，本案争议在于所患疾病是否属于条款约定的 "严重心肌炎"。法院认为：儿童暴发性心肌炎是儿童心肌炎最严重的类型，孩子被诊断为暴发性心肌炎、心源性休克并下达多份病危通知书，经 ECMO 等救治才抢救过来，应认定为重大疾病；条款附加 "心功能障碍""NYHA Ⅳ 级 ""持续至少 90 天" 等条件，实质是对儿童暴发性心肌炎设定了脱离医学实际的苛刻赔付条件，该 "严重心肌炎" 定义条款应认定为免责条款，保险公司未尽提示说明义务，条款不产生效力。据此，法院判决保险公司支付保险金 20.3 万元及相应利息。
案件来源与办理信息
依据本案裁判文书整理
审理法院：广东省佛山市顺德区人民法院
案号：（2026）粤 0606 民初XXX号
裁判日期：2026 年 5 月 21 日
审级：一审
承办律师：钟律师（刘瑞律师团队）
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