条款自定睡眠呼吸暂停标准，不符就不赔？判赔6万

案件信息卡

· 险种：重大疾病保险（基本保险金额 20 万元）及附加住院每日补贴医疗保险、费用补偿医疗保险

· 核心争点：条款将"严重阻塞性睡眠窒息症"限定为 AHI>30 且夜间血氧饱和度平均值<85，与通行医学诊断标准不符时该限定是否有效；合同成立超二年后保险人能否以未如实告知解约

· 代理一方：投保人暨被保险人（原告）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：胜诉（部分支持）。判赔轻症疾病保险金 60000 元、住院每日补贴医疗保险金 480 元；豁免重疾险合同自 2025 年 6 月 11 日之后的续期保险费；三份保险合同继续履行；利息诉请未获支持

一、知险核心判断

本案的分水岭在于谁来定义疾病。健康保险条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势；合同生效后，被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险人不得以该诊断标准与合同约定不符为由拒赔。保险人把"夜间血氧饱和度平均值<85"写进轻症定义，实际上排除了被保险人获得理赔的权利、免除了自身的理赔义务，属于《保险法》第十九条规定的无效条款。此外，保险合同自成立之日起超过二年的，保险人不得再以未如实告知为由解除合同。知险律师据此主张：应当按主险基本保险金额的 30% 给付轻症疾病保险金并豁免续期保费。若条款限定与通行医学标准一致、或保险人在二年内行使解除权，结论会不同。

二、案情与拒赔争议

2021 年 2 月，客户作为投保人和被保险人投保重大疾病保险（感恩版）及附加住院每日补贴医疗保险（A 款），基本保险金额分别为 20 万元与 100 元，交费期间 17 年，合同于 2021 年 2 月 18 日生效；同期另投保特种药品费用补偿医疗保险、费用补偿医疗保险（2019 版），保费自 2021 年 2 月交至 2025 年 2 月。条款第五条载明，确诊首次患合同定义的轻症疾病的，按主险基本保险金额的 30% 给付轻症疾病保险金，并豁免续期保险费；第二十七条轻症疾病定义第 32 项载明，严重阻塞性睡眠窒息症必须符合睡眠测试显示 AHI>30 及夜间血氧饱和度平均值<85。

2025 年 6 月，客户因血压控制不佳住院治疗 4 天，出院诊断为冠状动脉粥样硬化、高血压、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。监测报告显示：呼吸暂停与低通气指数（AHI）为 39.9 次/小时，最低血氧值 57%，平均血氧值 92.3%，结论为睡眠呼吸暂停低通气综合征重度、睡眠低氧血征重度。

客户申请理赔后，保险公司于 2025 年 7 月 23 日作出《理赔决定通知书》，以"严重阻塞性睡眠窒息症必须符合 AHI>30 及夜间血氧饱和平均值<85，歉难赔付保险金"为由拒付，并以客户投保前有左肾结石等疾病、投保时未如实告知为由，自 2025 年 6 月 9 日起解除附加住院每日补贴、费用补偿医疗及特种药品费用补偿三份保险合同且不退还保险费；同时主张病历资料无法证明所患疾病达到轻症标准，利息诉请亦无依据。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险律师围绕"标准有效性"与"合同存续"两条主线组织材料：一是核对监测报告与通行医学标准——调取住院病历及睡眠监测报告，确认 AHI 为 39.9 次/小时、最低血氧 57%、平均血氧 92.3%，医院依通行标准作出的结论为"重度"；而条款以"平均血氧饱和度<85"作为门槛，与以 AHI 和夜间最低血氧饱和度为分度依据的通行做法不符，该限定实质排除了被保险人的理赔权利。二是核对合同成立时间与解除权——四份合同自 2021 年 2 月起成立并连续缴费至 2025 年，至争议发生时已超过二年，依《保险法》第十六条第三款保险人不得再以未如实告知为由解除合同；其中两份为保证续保合同，保险人在保证续保期内继续收取保费，合同应为有效。三是核对给付与豁免的约定——按主险基本保险金额 20 万元的 30% 计算轻症疾病保险金为 60000 元；住院每日补贴按 100 元 × 1.2 × 4 天计算为 480 元；并据条款主张豁免确诊后的续期保险费。据此形成的主张是：三份保险合同继续履行，给付两项保险金并豁免续期保费。

四、法院认定与案件结果

法院认为：客户自 2021 年 2 月投保三份主险合同、一份附加险合同，保险人收取保费并签发保单，保险合同成立；其中附加住院每日补贴医疗保险与费用补偿医疗保险（2019 版）为保证续保合同，客户在保证续保期内履行了缴费义务，保险人亦收取了特种药品费用补偿医疗保险 2025 至 2026 年度保费，四份合同均为有效合同。上述合同自成立之日起超过二年，保险人不得以未履行如实告知义务为由解除合同，客户关于三份保险合同继续有效的诉请予以支持。

关于疾病标准：监管规定明确，健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展趋势；合同生效后被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险人不得以该诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。客户经确诊患有睡眠呼吸暂停低通气综合征，与严重阻塞性睡眠窒息症为同一疾病，医院依据监测报告作出的结论系采用通行医学诊断标准；保险条款对疾病定义进行特殊限定，实际上排除了客户获得理赔的权利、免除了保险人的理赔义务，其中"夜间血氧饱和平均值<85"的限定应认定为无效条款。保险人关于未达到轻症标准的辩解意见不成立，应按主险基本保险金额的 30% 给付轻症疾病保险金 60000 元，并按约定豁免该保险合同的续期保险费。住院每日补贴按条款约定为 480 元（100 × 1.2 × 4）。

据此判决：附加住院每日补贴医疗保险、特种药品费用补偿医疗保险、费用补偿医疗保险（2019 版）三份保险合同继续履行；保险人支付轻症疾病保险金 60000 元、住院每日补贴医疗保险金 480 元；豁免重疾险保险合同自 2025 年 6 月 11 日之后的续期保险费；驳回其他诉讼请求。利息诉请因无合同约定或法律依据不予支持。案件受理费减半收取 657 元，由保险人承担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 法院：湖北省黄冈市黄州区人民法院

· 案号：（2025）鄂 1102 民初 XXX 号

· 审级：一审

· 承办律师：王律师（刘瑞律师团队）

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