广东
案件信息卡
· 险种：意外伤害保险（互联网老年意外险）
· 核心争点：被保险人昏倒身故属"意外伤害"还是"疾病／猝死"；未尸检导致死因不明的责任归属
· 知险代理一方：原告（被保险人法定继承人）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：部分胜诉，法院酌定保险公司承担 70% 赔付责任，判赔意外身故保险金 7 万元
一、知险核心判断
本案要分清的是：被保险人突然昏倒死亡，若医院仅诊断为"心跳呼吸骤停"、死亡证明只载明"心脏停搏"，只描述了死亡时的生理状态，并未指向某一具体疾病，就不能当然认定为"疾病身故"而拒赔；同时，死因能否查明、未尸检的不利后果由谁承担，要看保险公司是否在合理期限内明确告知家属必须尸检、是否及时派员到现场组织尸检。
广东知险律师事务所正是抓住"保险公司既未明确告知必须尸检、又未派员现场尸检"这一点，主张死亡具有突发性、非本意性，应由保险公司承担死因难以查明的主要责任。
二、案情与拒赔争议
客户为父亲投保了互联网老年意外伤害保险，意外身故保额 10 万元，保险期间一年。2025 年 12 月，被保险人在家门口突然昏倒，家属发现时已不省人事，随即呼叫 120 并现场心肺复苏，送医后医生宣布死亡，急诊初步诊断为"心跳呼吸骤停"，死亡医学证明记载死亡原因为"心脏停搏"。家属向保险公司申请意外身故理赔，保险公司以"死亡不符合意外伤害、系疾病／猝死、且未尸检导致死因无法查明"为由拒赔。
保险公司主张：死亡在无外力介入下短时间内发生，不符合意外伤害外部特征，不能排除自身疾病或自然死亡；家属未进行尸检、存在过错，应承担不利后果。客户一方则认为，被保险人突发倒地死亡具有突发性、非本意性，属意外伤害。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
本案的难点在于"疾病"与"意外"在无尸检情形下难以截然区分。知险从责任分配入手：
其一，证据梳理——核对了门（急）诊病历、死亡医学证明（推断）书、监控视频、微信与电话录音等材料，确认医院诊断仅为"心跳呼吸骤停"、死亡证明仅载"心脏停搏"，均只描述死亡时生理状态、未指向具体疾病，且被保险人无已知基础疾病；
其二，责任主张——指出保险公司虽送达《尸检告知书》，但未在合理期限内明确告知家属必须尸检以查明死因，且直至被保险人下葬也未派员到现场组织尸检，导致死因现已无法通过尸检进一步认定，故主要过错在保险公司；
其三，法律适用——依据保险法司法解释（三）第二十五条"损失系由承保事故或非承保事故造成难以确定"的规定，主张应由保险公司按相应比例承担赔付责任。
四、法院认定与案件结果
法院认为，被保险人在保险期间内突然昏倒死亡，具有突发性、非本意性；现有证据未指向具体疾病原因，保险公司主张系疾病猝死但未能举证证明系特定疾病直接导致。死亡后家属已第一时间报案，而保险公司未明确告知必须尸检、亦未派员现场尸检，导致死因无法进一步认定，对此应承担主要责任。综合全案证据与过错程度，法院依保险法司法解释（三）第二十五条酌定保险公司承担 70% 赔付责任，判决保险公司支付意外身故保险金 7 万元，并驳回原告其他诉讼请求；案件受理费 2300 元，由原告负担 690 元、被告负担 1610 元。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 审理法院：湖南省东安县人民法院
· 案号：（2026）湘 1122 民初XXX号
· 审级：一审
· 承办律师：申律师（刘瑞律师团队）
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