分期跃升、骨转移判定、肺纤维化合并鳞癌，多专家破解三例复杂肺癌丨MDT回顾

整理：Leizi

审核：张红梅教授、钱哲教授、鹰版

快速阅读指引：

病例一：早期肺癌术后发现胸膜转移、分期跃升，EGFR 19外显子缺失突变，一线该选"靶向+化疗"还是"靶向+埃万妥单抗"？MRD持续阴性能否再次手术博取根治？

病例二：MET 14外显子跳跃突变伴多发骨转移的腺鳞癌，靶向快速进展后化疗联合免疫维持，复查发现骨转移灶密度增高、偶有隐痛，是进展还是成骨修复？

病例三：71岁局部晚期肺鳞癌合并特发性肺纤维化，化疗后明显缓解，能否做根治性放疗？质子重离子是否更安全？PD-L1阴性是否还能加用免疫治疗？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

9月9日，第十八期"北京胸科医院MDT云端护航行动"如约与广大患者及家属见面。本期直播聚焦三个极具代表性的复杂病例：青年患者早期肺癌术后分期跃升后的治疗强度抉择、MET 14外显子跳跃突变伴多发骨转移的进展判定，以及合并特发性肺纤维化的局部晚期肺鳞癌在放疗与免疫之间的取舍。多学科专家团队从影像、病理、放疗、外科及内科等维度深入解读，给出个体化的建议方向，希望为面临相似难题的病友提供参考。

线上会诊申请流程：

添加小助手微信(微信号：yagw_help29），按要求提交详细病历，审核后告知结果，会诊时患者可上线与专家直接交流5分钟，详细沟通病情。

主持人：

钱 哲教授 北京胸科医院肿瘤中心

会诊专家：

李红霞教授 北京胸科医院肿瘤中心

唐俊舫教授 北京胸科医院肿瘤内科

田翠孟教授 北京胸科医院放疗科

吕 岩教授 北京胸科医院影像科

赵 丹教授 北京胸科医院病理科

王彦卿博士 北京胸科医院胸外科

病例一：早期肺癌术后发现胸膜转移，分期跃升后如何选择治疗强度？

病例信息：

女，25岁，右肺腺癌，术后pT2NxM1a（Ⅳ期，AJCC第八版）。主诉确诊右肺腺癌近2个月；既往史、个人史无特殊，母亲2026年3月诊断结直肠癌。

病理及基因检测：

术后病理最大径2.5cm，低分化腺癌、腺泡为主，伴胸膜侵犯；胸壁肿物亦为低分化腺癌。

基因检测：EGFR 19外显子缺失突变（p.E746_A750del）。

分期依据：胸膜转移结节有病理证实，故归M1a；纵隔淋巴结未清扫，属待定，整体倾向阴性。

治疗过程：

2026年5月，体检发现肺占位，7月回国检查；

2026年7月8日，PET-CT提示右肺结节、右侧膈肌胸膜沿膈顶部结节状凸起；颅脑MR未见转移，临床诊断Ⅰ期；

2026年7月16日，行胸腔镜下右肺上叶部分切除术+胸壁病损切除术，术中尽量剥离胸壁肿物、处理转移结节约10枚，术后胸腔灌注顺铂12小时；术中发现纵隔、肺门、隆突下部分淋巴结肿大，但术前、术后增强CT均未见明确淋巴结转移；

2026年8月14日，开始培美曲塞800mg+卡铂+奥希替尼80mg治疗，计划4个周期、后期培美曲塞维持；

2026年8月15日，开始口服奥希替尼80mg。

复查结果：

2026年8月14日，CEA正常；

2026年8月16日，胸腹增强CT提示右上肺门区术后改变、膈肌胸膜未见明确结节；术后右胸部分胸水，考虑术后改变；

2026年8月27日，血象尚可；皮肤、口腔副反应2级，对症予叶酸、辅酶、维生素B12、利可君片、马来酸阿伐曲泊帕片；8月21-24日用地塞米松、康复新液；8月26日起口服多西环素处理面部皮疹；整体不良反应可控。

目前无癌性不适，术后两周重返工作。

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患者诉求：

1、目前"化疗+靶向"的联合方案，与"埃万妥单抗+奥希替尼"相比，后者是否更优？

2、在持续监测MRD的情况下，如果ctDNA一直是阴性，是否考虑肺叶加淋巴结的二次手术？减瘤治疗的意义有多大？

3、维持现有方案，还需采取哪些措施，才能更好地保证无进展生存时间？

赵丹教授（病理科）

这个患者的病理诊断非常明确：手术标本已行弹力纤维染色及PD-L1检测，T分期T2，加上胸膜多发小转移，是M1a；免疫组化TTF-1、Napsin A阳性，ALK D5F3阴性。这些结果不影响奥希替尼的治疗，但可能关系到耐药通路，建议把c-MET表达水平、术后胸水的细胞蜡块和c-MET检测留作基线。基因检测仅见19外显子缺失、未伴TP53突变，是较好的提示。

吕岩教授（影像科）

右上肺病灶是典型的周围型肺癌表现，手术已证实。纵隔淋巴结术前难以判定——PET-CT上FDG代谢未见增高，术中已全部清扫，术后纵隔淋巴结只能分到Nx。其余均为术后表现：右肺门局限的软组织影、右侧胸腔少量积液，一般可自行吸收。

王彦卿教授（胸外科）

术前所有影像学检查均无法替代手术探查。本例患者术前PET-CT未提示明确手术禁忌，术中意外发现胸膜腔多发转移病灶，外科在此诊疗过程中的核心作用为明确肿瘤分期：对胸膜结节进行活检及病理检查后，确诊为腺癌转移，M1a分期诊断明确。

术中若探查发现胸壁、膈肌或纵隔胸膜存在可疑结节，均会行术中冰冻病理检查；明确胸膜多发转移后，结合肿瘤血行播散的特征，手术仅行部分病灶切除，保证切缘阴性即可，不要求行淋巴结清扫。术中顺铂胸腔灌注可杀灭部分胸膜腔内游离肿瘤细胞，但无法清除循环中的肿瘤细胞，因此仍需术后辅助治疗。术后出现反应性胸腔积液属于正常现象，若胸水可自行吸收则不考虑肿瘤转移。综上，外科在本例诊疗中主要承担明确诊断与分期的作用，局部手术对肿瘤的治疗作用有限。

田翠孟教授（放疗科）

从放疗角度来看，T2NxM1a患者术后无放疗指征：放疗指征通常为残端阳性需局部加量巩固，或多站N2纵隔淋巴结转移需降低局部复发风险；膈肌结节、胸膜结节并无放疗干预指征。整体治疗原则仍以全身强化辅助治疗为主，也可通过检测MRD监测复发。本例患者的核心诊疗方向仍为全身内科治疗，请内科唐俊舫教授进一步指导。

唐俊舫教授（肿瘤内科）

本次手术仅实现了诊断与分期的目的，并非根治性手术——术中已发现多发胸膜结节，因此即便手术已完成，患者仍属于Ⅳ期病例。针对Ⅳ期EGFR 19缺失突变型肺腺癌，首选三代TKI靶向治疗；在此基础上选择了FLAURA2治疗模式，即奥希替尼联合培美曲塞+卡铂，该方案选择十分恰当：患者年龄较轻、一般身体状况良好，可以耐受联合治疗，也更有望获得更长的无进展生存期。建议继续沿用原方案，完成4个周期化疗后，转入奥希替尼联合培美曲塞的维持巩固阶段；一线三代TKI联合埃万妥单抗的方案，可以留待后续使用。

患者连线

有两个问题想咨询专家：“埃万妥单抗+奥希替尼”是否会比现在“化疗+靶向”的方案更优？在持续监测MRD的情况下，如果ctDNA一直是阴性，是否考虑肺叶加淋巴结的二次手术？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

针对EGFR敏感突变非小细胞肺癌，一线联合治疗主要有两种方案：靶向联合化疗（即FLAURA2模式），或靶向联合埃万妥单抗。从MARIPOSA研究结果来看，该研究中埃万妥单抗联合的是另一种三代TKI拉泽替尼，该方案对比拉泽替尼单药、奥希替尼单药均实现了PFS与OS获益；而FLAURA2模式下，化疗联合靶向同样可带来PFS获益。目前两种方案尚未开展头对头对比研究，且靶向联合埃万妥单抗治疗过程中不良事件发生率更高。既然患者已经选择了当前方案，且可以耐受疗效与不良反应，建议继续沿用现有方案，无需过度纠结更换治疗模式。

王彦卿教授（胸外科）

该患者目前属于Ⅳ期，外科手术在这里主要是帮助明确诊断与分期，仅依靠手术无法实现根治效果；再次进行肺叶切除联合淋巴结清扫手术，治疗意义不大。若不接受本次手术，也无法明确分期为M1a。本次手术的意义在于明确病理、获取肿瘤标本完成基因检测与免疫组化检查，同时明确肿瘤分期；但外科治疗仅属于局部治疗，后续诊疗可以继续咨询内科医生。

患者连线

影像学检查已提示NED；作为家属，自然更希望患者接近根治状态。这种减瘤治疗的意义大吗？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

目前患者已完成两个周期的治疗，后续再完成两个周期，从第5个周期开始即可改为培美曲塞单药联合奥希替尼治疗，届时不良反应更容易控制，耐受性也更好。患者与家属需要做的，是按时服药、按期完成化疗——临床研究数据也显示，培美曲塞联合治疗的周期越长，疗效越好。另外要监测胸水变化，因为患者存在胸膜转移；如果出现胸水增多的情况，可以考虑通过局部胸腔灌注来控制积液。

王彦卿教授（胸外科）

补充一点。肿瘤本身存在异质性，即便接受系统治疗，未来也可能有部分肿瘤细胞无法被药物杀灭。这种情况下，如果肺部出现孤立性病灶，可以考虑放疗科的SBRT这类治疗，也是可选的治疗方向。

李红霞教授（肿瘤内科）

这是一个治疗非常规范的病例：通过手术探查确认患者为Ⅳ期腺癌、驱动基因阳性，目前患者接受的确实是奥希替尼联合化疗的标准治疗方案。

后续需要规律服药、按时治疗，同时要更及时地监测不良反应。奥希替尼本身的不良反应和化疗的不良反应会存在一定叠加，比如骨髓抑制、心电图异常、心功能异常，都是长期使用TKI过程中需要密切关注的问题。尤其是不少年轻患者，初始体力状态好，对治疗强度耐受度高，但随着治疗时间延长，药物累积可能会对脏器造成实质性损伤。因此，除了选择疗效更强的治疗组合，还要在经验丰富的肿瘤内科医生指导下，做好不良反应的及时处理。

病例二：MET 14外显子跳跃突变伴多发骨转移，骨密度增高是进展还是修复？

病例信息：

女，35岁，身高150cm，体重55kg；右肺上叶腺鳞癌，术后pT1cN0Mx。

既往史无特殊；个人史否认烟酒史，25岁结婚、育有1子1女；家族史：姑姑患颅脑恶性肿瘤，父母健在。

病理及基因检测：

术后病理2.3×1.6×1cm；浸润性癌，免疫组化支持腺鳞癌；胸膜侵犯PL0，未见STAS、脉管及神经侵犯，肺实质切缘阴性、肺切缘距肿瘤1cm；送检淋巴结均未见肿瘤（4组0/1、7组0/1、9组0/3、10组0/1、11组0/2）。

免疫组化：CK7（+）；NapsinA、TTF-1、CK5/6、P40、P63（部分+）；CD56、CgA、Syn、Vimentin（-）；Ki67约20%；PD-L1（22C3）TPS=1%。

基因检测：MET 14外显子跳跃突变。

治疗过程：

2025年6月1日，因右腋下及胸部疼痛就诊，胸部CT发现右肺上叶后段结节、右第4肋骨骨质破坏伴周围软组织稍肿胀，建议ECT检查；

2025年6月2日，胸部CT提示右肺上叶囊实性病变；术前腹部CT、头颅核磁未见明显转移征象；未行全身骨显像；

2025年6月4日，行右肺上叶+纵隔淋巴结切除+胸腔闭式引流术；

2025年7月1日，基因检测提示MET 14外显子跳跃突变；

2025年7月25日，ECT提示右侧第4肋骨骨质破坏并软组织肿块形成，局部骨代谢活跃，考虑骨转移瘤；

2025年8月1日，开始口服伯瑞替尼靶向治疗，同时用地舒单抗预防骨相关事件；

2026年1月，上海肺科医院对右第4肋骨穿刺，病理仅见极少量异型细胞，免疫组化未提示具体病理结果；

2026年1月21日，停靶向药，改为白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+信迪利单抗5个周期；

2026年2月9日，行右侧第4肋骨转移灶放疗（DT 3900cGy/13次，VMAT）；因化疗后骨髓抑制，第6周期起停化疗、改为信迪利单抗单药维持。

复查结果：

2025年9月25日，复查胸部CT，肺部病情稳定；

2025年11月1日，右肩胛骨疼痛加重；2025年12月18日复查ECT提示全身多发成骨性骨破坏；

2025年12月23日，PET-CT提示右肺上叶术后改变、术区未见异常占位及高代谢灶；右侧第4肋、左侧肩胛骨、骶骨右侧、左侧髂骨、双侧股骨上段密度不均，部分伴骨质破坏及软组织形成、FDG代谢增高，考虑多发骨转移；

2026年4月、6月、8月复查肺内病变稳定，部分骨转移灶密度较前增高，偶有隐痛。

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患者诉求：

1、2026年8月复查CT发现，部分骨转移病灶的骨质密度较前增高，偶有隐痛，是否代表病情进展？

2、目前正在使用信迪利单抗进行免疫维持治疗，是否需要调整治疗方案？

吕岩教授（影像科）：

肺部病变没有异常。推测是：其他病灶均保持稳定，仅这些转移部位出现骨质密度增高，大概率是肿瘤细胞被杀死或病情稳定过程中，成骨细胞活跃引发的成骨改变，也可能是成骨修复。若无新出现的破骨改变，病灶范围也没有增大，就不能判断为病情进展，反而更可能是预后较好的表现。

赵丹教授（病理科）

这个患者的病理报告已经比较全面。腺鳞癌的诊断有明确标准，省级医院既然给出这个诊断，说明诊断结论是比较明确的；针对胸膜侵犯已行弹力纤维染色，免疫组化包括PD-L1检测都很齐全。患者年纪较轻，腺鳞癌相对少见。骨组织修复过程中可能出现纤维性、炎症性改变，也会让影像学呈现出相应特点；在没有拿到活检病理证据的情况下，病理层面无法直接判断进展。患者只做过一次基因检测，MET 14外显子跳跃突变用伯瑞替尼治疗后耐药进展偏快，仍需设法再次取病理以明确情况。

王彦卿教授（胸外科）

术前CT已报告第4肋骨存在骨质破坏，想请教家属：术前为何未行ECT或PET-CT检查？术前明确临床分期非常重要，如果考虑已经存在M1，首先需要做穿刺。另外想请教赵丹教授：术前穿刺能否诊断腺鳞癌？

赵丹教授（病理科）

针对这一问题，病理科专门调阅了本科室系统，共检索到133例腺鳞癌，其中活检标本十余例。腺鳞癌不同于碰撞瘤分作完全独立的两个区域，其生长方式一般为两种成分互相交织、细胞由一点逐步移行，可辨识出两种细胞且分布密切——因此术前活检存在明确诊断的可能。

田翠孟教授（放疗科）

如果病程中出现症状，随时可以加入放疗，局部放疗可以同时处理骨质破坏、软组织病灶并缓解疼痛，兼具控制局部病灶和止痛的作用。另外建议对受累部位（胸椎、腰椎或骶骨）行局部核磁检查，CT可能发现不了细微异常，核磁可以清晰观察椎体、骨质的破坏情况以及周围软组织高信号，对局部病灶控制和止痛效果更好。

唐俊舫教授（肿瘤内科）

与吕岩教授看法一致：目前仅靠骨转移部位密度增高，不足以判断病情进展。建议近期复查PET-CT或骨扫描，明确现有病灶的代谢活性是否有改变，以及其他部位是否有新发骨转移。如果存在新生病灶，提示当前方案疗效不佳，需要调整方案；如果仅原有部位存在代谢活性改变，可以进一步做局部核磁，评估能否加用放疗。如果没有新发骨转移，维持信迪利单抗免疫治疗就足够；如果发现新的骨质破坏或软组织肿胀病灶，也可以尝试再次活检。

患者连线

主要想了解是否属于病情进展；目前仅使用信迪利单抗维持，是否需要加用化疗？今年1月在第4根肋骨处取活检未能成功，是否还有其他方法可明确此处是否为转移灶？当时医师考虑为骨寡转移，首选手术治疗；做完手术后7月份复查骨头，骨扫描只发现第4根肋骨有异常，其他部位没有异常。有病友建议进行核素治疗，即锶-89，请问该治疗是否有必要？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

目前尚无加用化疗的指征。若偶有隐痛，建议近期复查PET-CT或骨扫描，明确全身骨转移情况：是否有新发转移部位，原有部位是否有代谢活性变化。在没有其他转移证据、没有新发病灶的情况下，信迪利单抗单药维持治疗即可，因为患者已完成5个周期的化疗联合免疫治疗。

唐俊舫教授（肿瘤内科）

病理是诊断转移的金标准，但除此之外还可以结合影像诊断和治疗过程中的动态改变判断。当时活检标本也查到了异型细胞，只是最终没能明确诊断；而且这次穿刺是在伯瑞替尼治疗后做的，靶向治疗对局部病灶已经产生作用。穿刺的结论只能代表取到的这部分组织的情况，不能反映整个病灶。

王彦卿教授（胸外科）

影像学检查无法替代病理诊断，但术前一定要尽可能完善相关检查，刚才也已询问：术前为何未行ECT或PET-CT检查？寡转移的预后肯定比多发转移好，但能否定义为寡转移尚不确定：目前只发现这一处可能存在问题，其他部位是否有病灶没法确定——如果病灶比较小、表现不典型或是代谢活性不高，PET-CT或ECT也有可能看不到。

李红霞教授（肿瘤内科）

整个诊疗过程每一步较为扎实，病理诊断、手术完整切除、再次活检、骨显像都按规范完成，整体诊疗规范。但腺鳞癌本身是相对复杂的病理类型，治疗往往更棘手，回顾性资料显示，腺鳞癌是复杂的混合性肿瘤，发生发展过程涉及谱系转化和自身抑制性。因此，即便患者存在MET 14外显子跳跃突变、使用伯瑞替尼后获得了一段时间的疾病控制，疗效也未达到临床研究中位数据的理想效果。

关于骨转移病灶是否稳定，与各位专家意见一致，更倾向于目前这些病灶都属于成骨性改变。骨转移属于不可测量病灶，无法通过测量病灶大小客观评价疗效，而是需要以病灶的存在状态进行评估——原有病灶目前保持稳定，只有出现新发病灶时才会评估为进展，因此患者目前仍处于相对稳定的状态。后续可以继续当前的免疫维持治疗，MET突变患者中有相当一部分能从该治疗中获益；如果仍不放心，可以复查PET-CT，从代谢层面进一步确认没有新发病灶。

李红霞教授（肿瘤内科）

锶-89属于同位素治疗，更适合存在多发骨转移、病灶控制不佳同时合并明显症状（比如全身多处骨痛）的患者。该治疗也存在相应不良反应，可能造成较明显的骨髓抑制，引发顽固性血小板减少或贫血。目前患者整体病情控制相对稳定，如果没有出现难以控制的多发骨痛，短期内可以先观察，治疗需要结合患者症状和整体病情，选择最适配的方案。

病例三：局部晚期肺鳞癌合并特发性肺纤维化，放疗与免疫如何取舍？

病例信息：

男，71岁，身高171.5cm，体重80kg，吸烟史40年；左肺鳞状细胞癌，cT3N3M0（ⅢB期）。

主诉：咳嗽7月，活动后气促4月余。现病史：2026年4月无明显诱因出现活动后气短，未予重视；6月起出现咳嗽、伴少量白色泡沫样痰并逐渐加重；7月症状加剧就诊，确诊左肺恶性肿瘤。

既往史：间质性肺炎、特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿（那米司特+格隆溴铵福莫特罗）、稳定性心绞痛（阿司匹林、阿托伐他汀钙）、前列腺增生。

合并诊断：特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺病、细菌性肺炎、纤维素性纵隔炎；颈淋巴结转移癌、冠状动脉粥样硬化、肝囊肿、单纯性肾囊肿。

病理及基因检测：

活检及第7组、左侧第11组淋巴结穿刺符合鳞癌转移；细胞分化差，HE形态呈巢团状排列、未见角化。

免疫组化：P40、P63（+）；TTF-1、Napsin A（-）；Ki-67约60%；PD-L1（22C3）＜1%。

基因：无EGFR/ALK等驱动基因突变；MSS；TMB 5.76；伴TP53、RB1突变。

治疗过程：

初诊胸部CT示左肺下叶阴影伴阻塞性肺炎、颈根部及多发纵隔肺门淋巴结肿大；

2026年7月3日，增强CT示两侧颈根部、肺门、纵隔多发肿大淋巴结，肝、肾未见转移；

2026年7月起，行白蛋白紫杉醇+卡铂化疗（21天为一周期）：第1周期（7月22日）白蛋白紫杉醇250mg（D1+D8）+卡铂400mg（D1）；第2周期（8月12日）同前；第3周期（9月2日）因骨髓抑制下调为白蛋白紫杉醇220mg（D1）+卡铂350mg（D1）。

复查结果：

2026年7月7-8日，NSE 34.00ng/mL↑、CYFRA21-1 15.20ng/mL↑、SCC 41.10ng/mL↑↑；淋巴细胞绝对值0.89×10⁹/L↓；总蛋白63g/L、白蛋白35g/L↓；

2026年7月9日，肺功能检查：通气功能基本正常、换气功能较差；心电图大致正常；

2026年9月3日，复查CT对比7月3日基线，疗效评估PR：肿块明显缩小、阻塞性肺炎好转，纵隔、肺门及颈部淋巴结均明显缩小，咳嗽、咳痰、气促症状显著改善；

不良反应：第2周期化疗后白细胞降至2.0×10⁹/L，伴轻度乏力，无发热及感染征象，升白治疗后恢复、未影响后续周期。

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患者诉求：

1、患者存在多发纵隔淋巴结转移，同时伴双侧肺门和颈根部淋巴结肿大，普通放疗的照射剂量引发放射性肺炎的概率相对较高；如果选择重离子治疗，是否可以有效减轻正常组织的剂量损伤？是否也能完成全纵隔淋巴结照射，实现根治可能？

2、如果完成3次化疗后先开展根治性放疗（大约需要一个月），之后再补充进行一次化疗，这种间歇安排的治疗效果是否会更好？

3、患者本身有特发性肺纤维化的基础病，后续如果进行免疫维持治疗，能否选择引发免疫性肺炎概率更低的药物？

4、目前白蛋白偏低、食欲不佳，除口服营养补充外，还有什么方法可以在不增加身体负担的前提下改善营养状态？

吕岩教授（影像科）

确实可以判定为N3，至少对侧及锁骨上淋巴结都存在肿大。本次治疗效果非常好，与肿瘤相关的病灶全部缩小了。

赵丹教授（病理科）

病理结果十分清晰：肿瘤细胞分化较差，HE染色下形态呈巢团状排列，未见角化表现；免疫组化结果显示P40、P63为阳性，TTF-1、Napsin A为阴性，Ki-67阳性率约60%。第7组（N2）淋巴结可见肿瘤细胞，为鳞癌转移；PD-L1（22C3）表达小于1%。

王彦卿教授（胸外科）

我再从外科角度谈谈这个病例。该患者术前分期为T3N3，按照现有指南，针对N3分期的患者，我个人还是建议以内科治疗为主。我了解目前有相关研究，也有其他中心的团队会对N3患者在新辅助治疗后考虑进行手术，但我个人并不推荐这种做法。

原因有三点：第一，患者本身合并肺间质纤维化，肺换气功能存在障碍；第二，气管镜检查显示左下肺叶开口已经被肿瘤包围，即使化疗后肿块缩小，单纯做左下肺叶切除也可能出现残端阳性，甚至需要进行左全肺切除；第三，患者已经71岁，同时存在肺换气功能障碍和肺纤维化，无法耐受左全肺切除，而单纯做左下肺叶切除又很可能达不到R0切除的标准。因此外科方面也更建议以非手术的内科治疗为主。

唐俊舫教授（肿瘤内科）

该患者为左下肺鳞癌，存在双肺门、纵隔和锁骨上淋巴结转移，分期为T3N3，属于不可切除的Ⅲ期；仅从肿瘤情况来看，也无法达到根治，更适合采用内科、放疗这类治疗手段。这位患者比较幸运，三周期化疗后疗效十分显著。

Ⅲ期不可切除病例的标准方案是同步或序贯放化疗后进行免疫巩固维持；该患者可能无法耐受同步放化疗，先完成三周期化疗再序贯放疗是可行的治疗模式。考虑到患者合并肺间质纤维化、肺功能较差，后续选择免疫巩固治疗需要慎重，但放疗仍十分有必要。至于放射野如何设计、如何保护肺功能，还需要听听放疗科的意见。

田翠孟教授（放疗科）

不可切除的Ⅲ期标准方案为同步放化疗联合免疫维持，但并非适用于所有患者——该患者是老年男性，合并特发性肺间质纤维化。若要实施放疗，需要覆盖左侧锁骨上、全纵隔淋巴结、双侧肺门淋巴结，再加上左下肺原发病灶，靶区范围大且形态狭长。这类患者未必能完成根治性放疗：Ⅲ期患者需要给到根治性剂量（至少60Gy）才能获得较好疗效，达不到根治剂量的话就只能给予减量或姑息剂量。

是否进行放疗需要充分权衡利弊：患者七十余岁，肺功能、心功能均不佳（存在左房增大），同时营养状态差、白蛋白水平低，放疗若进一步加重肺脏负担，我认为患者不一定能从治疗中获益。如果发生放射性肺炎这类晚期不良反应的风险较高，我建议暂缓放疗，先按照内科方案继续治疗；后续若出现病情变化，再通过多学科讨论决定是否进行干预。

王彦卿教授（胸外科）

我还有两个问题想请教唐老师：第一，当前使用的化疗方案有没有可能加重肺间质病变，甚至诱发呼吸衰竭？第二，目前是单纯化疗，后续是否需要联合免疫治疗，或是联合抗血管药物来提升治疗效果？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

第一，目前三个周期化疗疗效很好，也没有出现肺内感染或肺间质病变加重。白蛋白结合型紫杉醇不适合长期维持治疗，完成4～6个周期后就需要停药；关于该方案诱发肺间质纤维化，目前我没有查到相关数据，因此这个方案还是可以使用的。

第二，该患者PD-L1表达小于1%，单药免疫治疗肯定不考虑；化疗联合免疫也要充分权衡风险——患者本身存在肺间质纤维化，且处于治疗过程中，哪怕选择PD-L1单抗加用免疫治疗，出现间质性肺炎的风险也比较高。目前单纯化疗已经取得了很好的疗效，冒险加用免疫无法实现风险获益平衡，因此现阶段可以不联用免疫治疗。

患者连线

患者存在多发纵隔淋巴结转移，同时合并双侧肺门、颈根部淋巴结肿大，我想了解这种情况下采用普通放疗引发放射性肺炎的概率是不是比较高？另外，做重离子放疗能不能有效减轻正常组织受到的剂量损伤？如果必须进行全纵隔淋巴结照射，重离子放疗能不能完成治疗，还有没有实现根治的可能？

田翠孟教授（放疗科）

根治性全纵隔照射需要覆盖影像提示异常的多区域纵隔淋巴结，包括双侧肺门和左侧锁骨上淋巴结，只有把这些区域都纳入照射范围才属于根治性治疗。重离子、质子放疗的原理和普通X线放疗不同，对肿瘤的包裹性更好，剂量主要集中在肿瘤区域，对心脏和肺的照射剂量更低。但这不代表它不会对正常组织产生辐射，无法保证只照射肿瘤，且根治性治疗所需的剂量至少为60Gy。原则上来说，这类放疗更适合肺质量差、又有根治需求的患者，不过肿瘤周边的肺组织仍会出现一定程度的放射性肺炎，只是发生率更低、受累体积更小，具体对患者有没有影响还要进一步权衡。

患者连线

如果做完三次化疗后先做重离子放疗，之后再补做第四次化疗，这样间歇安排的效果会不会更好？我了解到有和我父亲病情相同的病友，是做完四次化疗后再进行放疗，后续只口服药物维持，因此我在考虑，先做三次化疗、再做放疗、之后补充一次全身化疗，会不会效果更好？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

对于Ⅲ期患者，完成3到4个周期化疗都是符合诊疗规范的。你提到的病友在做完四个周期化疗后再进行放疗，是临床上比较常规的序贯放化疗模式；而把放疗提前，是为了争取更好的局部控制效果。但正如刚才田主任所说，患者本身放疗范围较大，肺功能条件也摆在这，放射性肺炎的风险必须纳入考虑。因此你也可以选择完成四个周期化疗后，再安排放疗；放疗结束后追加一周期化疗，并没有太大意义。

患者连线

序贯放化疗之后一般会采用单免疫药物维持，比如度伐利尤单抗。我父亲本身有间质性肺纤维化，我查文献发现，在PD-L1单抗中，舒格利单抗引发免疫性肺炎的概率比度伐利尤单抗更低一些。那未来做完序贯放化疗后，能不能选择免疫性肺炎发生概率更低的药物，比如舒格利单抗来做维持治疗？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

我们同样需要考虑安全性。放疗结束后，本身就存在一定发生放射性肺炎的概率，在此基础上再使用舒格利单抗或度伐利尤单抗——这两类都属于PD-L1单抗，相比PD-1单抗，它们引发免疫相关肺炎的概率更低，但依旧存在一定的发生可能性；患者本身有肺纤维化基础，再加上放疗史，发生肺炎的风险会明显升高。因此，序贯放化疗结束后，可能更适合进入定期复查的观察模式。

患者连线

最后还有一个问题：他白蛋白水平一直比较低，我们家属在他治疗后的身体恢复上花了很多心思，但指标还是上不去。想请教一下，除了日常饮食之外，有没有合适的补充剂、药物或者其他方法——患者食欲确实不好，没法只靠饮食补充——能在不增加他身体负担的前提下改善营养状况呢？

唐俊舫教授（肿瘤内科）

老年患者治疗后出现低蛋白血症很常见，补充起来也确实有难度。我的经验是：可以请营养科会诊，制定合适的营养补充方案，家属在日常照护中也要注意饮食的均衡搭配。按患者目前的白蛋白水平，还达不到需要静脉输注白蛋白的程度，后续可能会长时间维持在35g/L左右，能保持指标稳定、不再下降就已经很好；在此基础上口服一些肠内营养剂，或者水解蛋白补充剂，可能会有所帮助。

李红霞教授（肿瘤内科）

Ⅲ期不可切除的非小细胞肺癌可进一步分为可根治与不可根治两类：存在根治性放疗机会的归为一组，无根治机会的归为晚期，采用以全身治疗为主的方案。结合现有指南推荐，本例患者存在锁骨上淋巴结受累、对侧淋巴结受累、左下纵隔多站淋巴结受累，再加肺功能条件受限，很难达到根治性放疗剂量，因此整体治疗策略应以全身治疗为主。单纯追求局部根治存在两个问题：一是无法给到足量放疗，难以实现根治目的；二是结合患者肺功能条件，很难获得理想预后——只有保留足量肺功能，才能保障更好的生活质量，留住后续抗肿瘤治疗的机会。

另外，为什么国外患者可耐受同步放化疗，我国患者却很难做到？因为放疗本身会带来明确的骨髓抑制，针对这么大照射范围的放疗，骨髓抑制往往会更严重。关于能否使用免疫治疗：肺功能基础不佳的患者，免疫治疗并非绝对禁忌，呼吸内科的评估可发挥重要作用；在充分评估肺功能和弥散功能的前提下，可以谨慎考虑在合适时机加用免疫治疗。但针对本例情况，免疫治疗和放疗很难同时应用，核心原因就是必须为患者保留足够的肺功能。

完成四个周期化疗后，可充分评估患者是否适合接受免疫巩固治疗——虽然该患者PD-L1表达不高，但免疫治疗仍然可能发挥一定作用。这类病例在临床十分常见，很难直接依照指南得到明确治疗方向，都需要经过多学科商讨，结合患者具体情况综合判断。

结束语

在直播活动最后，主持人钱哲教授总结道：肺癌治疗，我们是以一本指南作为医生的行为准则，来给每一位患者施治的；但真正为患者制定诊疗方案时，都需要计划性地讨论，为每一步制定精准策略。北京胸科医院一直秉持的理念，是对每一位患者都进行肺癌MDT的治疗前讨论，不光对住院患者开放，也对所有门诊患者开放，欢迎全国各地有需要的患者来院诊疗，也最希望能与各位患者面诊。

首都医科大学附属北京胸科医院

患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程

1

服务对象

自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。

2

服务时间

工作日每天下午15时至16时

3

服务收费

依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费

4

服务要求

由当日肿瘤MDT主席给予患者及家属诊疗结论。

具体执行流程

1

患者于当日上午肿瘤门诊就诊（各级别均可，建议挂肿瘤科普通号即可）

2

由出诊医师审核患者携带资料是否完整，是否可供MDT专家进行讨论研判。资料不完整者予以告知患者待资料完善后再行就诊。

3

资料完整、需求合理的患者可由出诊医生协助患者完成当日MDT专家号预约（依据当日我院MDT排班专家职称予以挂号）。

4

患者缴费挂号后请出诊医师书写MDT会诊申请单，让患者或者家属于下午会诊时交给当日MDT秘书。

5

告知患者当日下午14时于我院5号楼二层门诊分诊台等待，将完整资料和会诊单交给当日MDT秘书。

6

经MDT讨论后由MDT秘书将结论书写于会诊单上并由当日MDT主席向患者或其家属解释诊疗结论。

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