湖北
2025年3月3日原告在被告处投保三份互联网健康保险，10月确诊右侧乳腺浸润性癌后申请理赔遭拒。原告委托闫丁律师起诉，庭审围绕被告是否尽提示说明义务等抗辩。法院认定被告未充分履行义务，判决被告继续履行两份医疗险合同，支付理赔款及保险金6.6万余元并担受理费，闫丁律师助力原告获全额理赔。
保险理赔遭拒？看律师如何为当事人全额维权
一、案件基础情况
2025年3月3日，原告通过支付宝电子投保方式，在被告处投保了三份互联网健康保险，险种涵盖特定疾病医疗险、医疗险及重大疾病险。同年10月16日，原告被医院确诊为右侧乳腺浸润性癌，即恶性肿瘤。此后，原告因治疗产生住院、化疗、外购药等费用，个人自费部分共计56170.62元。在申请理赔时，被告却以原告投保前存在未如实告知的“右侧乳腺结节伴钙化”为由，拒绝理赔并解除全部保险合同。
二、本案办理核心难点梳理
本案的核心难点在于，被告主张原告违反如实告知义务，而原告方则认为自身不存在恶意隐瞒。一方面，被告需证明在电子投保时已就健康告知条款向投保人履行明确的提示和说明义务；另一方面，投保人作为普通民众，不具备医学专业知识，难以认知“结节钙化”与“恶性肿瘤”之间的关联。同时，被告有能力在投保时核实被保险人健康状况却未履行，这也成为案件争议的焦点之一。此外，被告还以“有医保未用”为由要求按60%比例赔付，进一步增加了案件的复杂性。
三、律师法律应对策略拆解
闫丁律师在代理此案时，围绕关键要点展开了有力抗辩。首先，针对被告未能证明电子投保时已就健康告知条款向投保人履行明确提示和说明义务这一点，闫丁律师指出，依据相关法律规定，保险人对其提供的格式条款负有提示和说明义务，否则该条款不产生效力。在本案中，被告无法提供充分证据证明其已履行此项义务，因此相关免责条款应属无效。其次，考虑到投保人作为非医学专业人士，难以知晓“结节钙化”与“恶性肿瘤”的潜在联系，不存在恶意隐瞒的主观故意。闫丁律师通过详细阐述医学知识的专业性和普通民众认知的局限性，有力地支持了原告的主张。最后，针对被告有能力核实被保险人健康状况却未履行的情况，闫丁律师强调了被告在投保过程中的审慎义务，指出被告的不作为不能成为拒绝理赔的合理理由。
四、裁判结果详情
法院经审理后认定，被告未能就免责条款向投保人履行充分的提示和说明义务，相关条款不发生法律效力。同时，法院认为投保人不存在恶意隐瞒行为。据此，法院判决被告应继续履行两份医疗险合同，并于判决生效后十日内支付原告医疗费理赔款5.6万余元及重大疾病保险金10000元，合计6.6万余元，案件受理费也由被告承担。闫丁律师凭借其专业的法律素养和有效的诉讼策略，成功帮助当事人在保险公司已解除合同并拒赔的不利情况下，实现了全额理赔及合同效力的恢复。
五、办案心得与普法提示
闫丁律师表示，办理此案的关键在于对法律条文的精准把握和对案件事实的深入分析。在面对复杂的保险合同纠纷时，律师要充分运用法律知识，结合具体案情，为当事人争取最大权益。同时，他也提醒广大投保人，在投保过程中要仔细阅读保险条款，如实告知健康状况。对于保险人而言，应严格履行提示和说明义务，确保投保人充分理解保险条款的内容和法律后果。此外，在发生保险事故后，双方应秉持诚信原则，积极沟通协商，避免不必要的纠纷。若无法协商解决，应及时寻求法律帮助，通过合法途径维护自身权益。本案的成功代理，不仅为当事人挽回了经济损失，也为类似保险纠纷案件的处理提供了有益的参考。
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