广东
因主动脉夹层住院接受手术，出院后申请重疾险理赔，却被告知：“没有开胸、开腹，只能按轻症赔付。”对C先生来说，手术后的另一道难关，是这场围绕治疗方式展开的保险理赔争议。
一、接受微创手术，保险公司只认可赔付2.4万元
2025年10月，C先生因突发胸痛送医，被诊断为主动脉夹层B型，随后在省立第三医院接受了“胸主动脉分支覆膜支架置入术”。
出院后，C先生向保险公司申请重疾险理赔。保险公司认为，合同中的“主动脉手术”要求实际实施开胸或开腹手术，而他接受的是经皮、经导管的微创介入治疗，只符合“特定轻度重疾”中的“主动脉内手术”定义，因此仅认可赔付20%，即2.4万元。
C先生对此不予认可，委托卫民益行团队介入，通过诉讼主张权益。一审获得胜诉后，保险公司提出上诉，案件进入二审。
二、合同写了“开胸开腹”，就一定能据此拒赔吗？
二审中，保险公司强调，相关定义属于保险责任范围的约定，而非免责条款；合同文字清楚，投保人已签收，电话回访也已履行说明义务。
卫民益行团队则将争议进一步落到条款性质与说明义务上：以“开胸或开腹”限制主动脉手术的保障范围，是否实质上减轻了保险公司的责任？这样的限制，投保时是否真正讲清楚了？
根据《保险法司法解释（二）》第九条，保险人提供的格式条款中，具有免除或者减轻保险人责任效果的内容，可以被认定为免责条款。因此，不能仅因限制写在“疾病定义”中，就当然排除对其免责性质的审查。
针对电话回访，团队指出：回访并未就“微创按轻症赔、开胸开腹才按重疾赔”的具体限制，作出足以让投保人理解的说明。司法解释要求，对免责条款的解释应涵盖其内容及法律后果，并达到常人能够理解的程度，而不只是证明“打过回访电话”。
此外，最高人民法院公报刊载的相关案例，也曾对保险公司通过格式条款限定治疗方式、据此免除保险责任的做法作出否定评价，为这类争议提供了裁判参考。
三、争取的不只是保险金，还有后续保费豁免
在二审中，C先生一方请求驳回上诉、维持原判，主张按重疾责任给付9.6万元保险金，并豁免后续保费。保险公司则以不符合合同重疾定义为由，同时否认保费豁免责任。
这场争议的关键，不是简单争论“微创算不算大手术”，而是审查保险公司据以限制赔付的条款，以及相应证据能否支持其主张。
遇到类似情况，可以把保单、病历、手术记录和理赔意见交给卫民益行团队，从具体争议入手分析：对方依据什么条款拒赔，条款如何适用，又有哪些证据需要补充。依法争取权益，需要把每一个关键问题说清楚、证据落到实处。
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