医保飞检“提成式”付费：激励创新之下，更需守住监管中立的底线

2026年以来，陕西、河南、湖南、四川等多省在医保飞行检查政府采购当中，推出第三方机构付费新模式：

基础服务费+绩效奖励，绩效直接与被检单位最终上缴的违规医保基金本金挂钩，部分地区设置阶梯提成、奖励封顶，一石激起行业千层浪。

有人称此举为医保监管的利器，能够破解传统飞检动力不足、浮于表面的困局；

也有不少从业者表达担忧：当第三方的收益和追回的违规金额深度绑定，监管能否保持客观中立？一场围绕制度创新的利弊之辩已经展开。

长期以来，医保飞行检查多由医保行政部门主导，人手有限、专业门类繁多、隐蔽性欺诈骗保手段层出不穷，单纯依靠体制内力量很难实现无死角穿透式监管。

依照现行法规，医保部门可以聘请会计师事务所、大数据技术机构等第三方力量协助开展飞行检查，第三方介入已经成为监管补位的常规路径。

过去绝大多数第三方飞检项目采用固定打包付费，不管最终查出多少违规资金，服务报酬基本恒定。

这种模式的优点在于中立稳妥，弊端同样突出：

第三方容易形成“完成任务即可”的心态，对于隐蔽、零散、取证复杂的医保违规行为缺少深挖的内生动力，不少游走于灰色地带的习惯性违规得以长期存续。

“基础服务费+绩效奖励”的改革，初衷正是为了破解这一难题。

基础服务费保障第三方机构完成线索筛查、现场核查、病历调取、检查报告撰写等标准化工作，保障飞检项目能够正常运转；

绩效奖励作为激励杠杆，按照最终追缴入库的违规基金计算报酬，追回越多、奖励越高，同时设置奖励上限，避免激励无限放大。

制度设计者的逻辑清晰可辨：借用市场化的激励机制，释放第三方机构在财务审计、大数据比对方面的专业优势，

推动飞检从“抽样式检查”转向“深挖式核查”，让串换项目、虚记费用、重复收费等隐蔽违规行为无处遁形，守护老百姓的看病钱、救命钱。

从改革初衷而言，这无疑是一次极具勇气的监管机制创新。

然而，激励和诱惑往往只有一步之遥，这种“按成果取酬”的模式天然自带风险，必须引起足够警惕。

监管行为不同于商业经营，公正、中立、客观是飞行检查的第一生命线。

一旦第三方机构的经济收益直接绑定追缴金额，就有可能形成强大的利益导向。

为了获取更高绩效回报，核查机构会不会倾向于从严认定、扩大违规范围，对一些边界模糊、存在争议的诊疗行为直接定性为医保违规？

会不会出现为了追求数额，选择性忽略有利于医疗机构的证据，形成“重处罚、轻厘清”的倾向？

医保基金的合规判定本身就存在大量灰色地带。

临床诊疗行为纷繁复杂，同一诊疗行为，不同专业人员对于医保政策的理解、尺度把握并不完全相同。

很多情形并非主观恶意的欺诈骗保，而是医疗机构对医保规则理解偏差、历史遗留的收费习惯、新旧政策衔接过程中出现的执行偏差。

当第三方拥有事实层面的问题初判权，并且这份判断直接决定自身收益，利益冲突的风险客观存在。

一旦争议案件增多，医患、医保、定点医疗机构之间的行政复议、行政诉讼数量或将随之上升，增加各方制度成本。

与此同时，我们也不必对这项制度全盘否定。

从各地的招标文件来看，不少地区已经设计出对冲机制：设置绩效起算门槛、单项目绩效封顶、医保部门拥有最终的违规认定和处罚决定权，

第三方机构只承担线索核查、证据梳理的辅助职能，定性权并不交由第三方掌握，从制度层面尝试划清边界。

第三方只是监管的“技术帮手”，而非最终裁判，这一条原则必须牢牢守住。

一项良性的监管制度，需要兼顾三重目标：

一是打击真正的欺诈骗保，挽回流失的医保基金；

二是保护医疗机构合法、合理的诊疗空间，避免监管泛化伤害正常的医疗服务；

三是保障参保群众权益，最终促进医保制度长期可持续运行。

想要达成三者平衡，仅有经济激励远远不够，还需要一套完整的约束机制保驾护航。

第一，权责边界必须法定化。

严格厘清行政监管部门与第三方的权责清单，

第三方机构只能从事资料调取、数据比对、线索发现、证据整理等事务性、技术性辅助工作，

违规行为的定性、违规金额的认定、行政处罚的作出，只能由医保行政机关独立行使，不受第三方意见左右。

任何将事实认定权外包的做法，都应当被禁止。

第二，建立利益冲突防范与回避制度。

完善第三方机构遴选、轮换、回避机制，建立飞检机构信用档案。

对曾经和被检医疗机构存在咨询、财务等商业往来的第三方，实行强制回避；

建立飞检成果复核机制，对于大额案件、存在重大争议的案件，由医保部门组织独立专家委员会进行二次复核，矫正可能出现的偏差。

第三，考核指标实现多元化，不能唯追回金额论英雄。

对第三方飞检服务的绩效考核，除了追缴基金这一项结果指标，还应当纳入检查程序规范性、证据链条完整性、争议案件发生率、政策宣讲成效等多维指标，引导第三方机构回归客观、中立的技术定位，防止一切向“钱”看。

第四，健全争议救济渠道。

定点医疗机构对于飞行检查初步结论存有异议的，应当拥有完整的陈述申辩、证据提交、申请专家评议的通道，畅通后续行政复议、司法救济途径，为模糊地带的争议提供制度化的解决方案。

医保基金监管，一头连着千万参保人的切身利益，一头连着广大医疗机构的生存发展，监管工具的每一次迭代，都需要审慎权衡。

“基础服务费+绩效奖励”这把富有争议的监管新钥匙，关键应该不在于激励有多强，而在于笼子扎得有多牢。

唯有激励与约束并行，效率与公正并重，才能让第三方力量真正成为守护医保基金的得力帮手，避免市场化激励异化为监管的枷锁，最终推动医保监管行稳致远。