南通这款药报销后自付比药店全自费还贵，为何医保没有省下钱？

直接原因：四川制药生产的0.25g*24粒装苯唑西林钠胶囊，在江苏省阳光采购平台的挂网价高达54.96元，而南通本地药店零售价仅24元，线上平台补贴后最低只卖13.4元。

患者在南通基层卫生院用医保买这个药，当时医院售价50.3元，城乡居民医保普通门诊报销后自付29.61元，比在药店完全自费24元还贵了5.61元。交医保买药反而更贵，不是因为报销没用，而是因为药企在医院渠道的定价远高于零售端，报销的额度压根填不上定价的坑。

患者购药的费用结算明细单据

从药企的角度看，这是一道自主定价与市场博弈的算术题。江苏现行规则允许非集采药由企业自主申报挂网价，只要不高于全国各省级平台最低值就行。四川制药给这款苯唑西林钠胶囊申报了54.96元，院外渠道却可以按24元甚至更低的价格出货。为什么会有这种定价分裂？

因为两条渠道的定价逻辑完全不同。医院端的挂网价相当于“官方报价”，药企宁可报高也不愿报低——一旦某个省份的价格降下来，可能触发全国联动调价，其他省份的挂网价会被迫跟着下调，损失的是整个医保渠道的利润。

而院外药店竞争激烈，线上平台还有补贴引流，药企可以在零售端设置独立的供货价，低价走量抢市场。这种“医院挂高价保利润、药店低价走量”的双轨定价策略，在非集采药品领域并不罕见。

线上购药平台展示的药品销售页面

安宫牛黄丸的价差更夸张，山东宏济堂的品种挂网价239元，药店零售价99元，价差达2.41倍。

从公立医院的角度看，它们被规则锁死，没有议价空间。江苏省所有公立医疗机构必须通过省阳光采购平台采购药品，执行零差率销售，进价多少就卖多少，不能加价也不能议价下调。海安雅周中心卫生院的医生坦言：“我们也想进便宜的，但是进不到。”

医院只能在平台上选择已挂网的药品，价格完全按挂网价执行。这意味着，即使药企报了一个明显高于市场零售价的价格，医院也只能照单全收，然后原价卖给患者。医院不是故意卖高价，而是被采购规则绑住了手脚。

医院药品采购目录的价格公示内容

从参保患者的角度看，报销比例不够填坑，才是真正的痛感来源。以这款苯唑西林钠胶囊为例，当时医院售价50.3元，报销约41%后自付29.61元。而药店全自费24元，贵了5.61元。如果患者还没达到100元的起付线，需要全额自付50.3元，那就比药店贵了整整26.3元。

核心矛盾在于：医保报销的核算基准是医院的高挂网价，而不是市场上更低的零售价。报销比例再高，也架不住定价基准本身就虚高。

对比之下，如果患者用的是集采药品，情况就完全相反——重庆的苯磺酸氨氯地平片，医院售价约12元，报销后几乎零自付，而药店售价24到32元，自费价格是医院报销后的几十倍。

从医保基金的角度看，这笔账同样不划算。医保基金支付金额直接以医院执行的挂网价为核算基准，按比例与医院结算。药企在医院渠道拿到的是高挂网价对应的收入，医保基金多付了钱，患者自付部分也没少掏，两头受损。

目前全国层面尚未公布非集采药挂网价偏高导致医保基金多支付金额的专项测算数据，但各地已经开始用比价小程序和挂网价治理来堵这个漏洞。广西的药品量价比较指数在比价平台上线后环比下降7.3%，青海省单款药品挂网价治理后降幅最高达69.47%。

这条传导链的边界很清楚：如果患者用的是集采药品，医院以量换价拿到低价，报销后自付远低于药店；如果患者是职工医保，报销比例更高，价差可能被覆盖；如果药店本身定价偏高，医院零差率反而更便宜。

南通这件事的特殊性，在于非集采药、低报销比例、高挂网价三个条件同时触发，才出现了“报销后更贵”的反常结果。

争议同样存在。药企认为，院外药店和线上平台的低价往往是短期促销、补贴引流的结果，不能作为长期锚点强制拉平医院挂网价。山东宏济堂曾针对安宫牛黄丸挂网价治理提交申诉，但申诉理由不成立，被暂停挂网。

法律界也有分歧：武汉大学武亦文教授认为，药价差异属于市场调节价范畴，只要没有刻意隐瞒信息、误导消费者就不直接违法，完全用行政手段拉平所有渠道价差缺乏充分法律依据；而北京中闻律师事务所杜秀军律师则认为，若平台或药店为争夺流量进行补贴造成短期巨大价差，可能构成不正当竞争行为。

综合来看，南通患者“报销后更贵”的遭遇，根源不在于医保报销本身，而在于非集采药的挂网定价失去了对零售端实际价格的锚定。药企在公立医院渠道报高价，医院没有议价权，医保按高价为基准报销，三个环节叠加，最终让患者站在了最贵的那条通道上。

国家医保局已经明确，要以定点药店、网上药店的价格作为锚点，督促企业调整偏高的挂网价格，同时要求各地以定点药店、网上药店价格作为锚点，督促企业调整偏高的挂网价格，部分省份已开始执行挂网价不高于零售价1.3倍的治理规则。

部分挂网药品价格治理结果汇总表

当比价小程序覆盖全国、挂网价动态调整机制真正落地后，医院端的定价将被迫向零售端靠拢，交了医保反而更贵的荒诞结果，才会真正成为历史。