卵巢癌复查发现新病灶，就等于“全面失控”？先别着急下结论！

*仅供医学专业人士阅读参考

撰稿专家与审核专家：李凌教授

Q

卵巢癌复查发现一个淋巴结，或者肝、肺中出现一两个小病灶，是否意味着卵巢癌已经全面进展，必须立即更换全身治疗方案？

答案可能不是这么简单。

近年来，“寡转移”逐渐进入卵巢癌的临床讨论。它指的是：肿瘤虽然已经发生转移或复发，但病灶数量和范围仍然有限，所有可见病灶都有可能通过手术、立体定向放疗等局部手段得到处理。

The Lancet Oncology近期发表的一篇专家观点表明：卵巢癌的寡转移不能简单照搬其他肿瘤的定义。

第一、卵巢癌比较难定义“寡转移”？

在许多实体瘤中，可以按照影像检查发现的转移灶数量进行判断，例如不超过3个或5个病灶。卵巢癌却有一个显著特点：容易沿腹膜表面播散。

腹膜上的病灶可能并不是几个边界清楚、能够逐一计数的肿块，而是细小、散在，甚至肉眼和影像都难以发现的种植灶。CT或磁共振显示只有一两个病灶，并不一定意味着腹腔里真的只有这些病灶。

因此，卵巢癌的病灶“少”，至少包含两种完全不同的情况：

• 一种是真正局限，病灶确实只有少数几个，而且可以全部安全处理；

• 另一种只是影像看起来很少，背后可能存在尚未显现的弥漫性腹膜播散。

这两类患者接受局部治疗后的结果可能截然不同。

所以，对于卵巢癌，不能只数病灶，更重要的是判断所有可见病灶能否安全、有效地进行局部治疗，同时结合疾病既往的扩散方式，评估是否可能存在隐匿的广泛病变。弥漫性腹膜癌病，无论影像上能数出多少个明显病灶，都不应被简单归入寡转移。

第二、“寡转移”其实不止一种

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现有ESTRO-EORTC分类流程：

可以看出，这个流程会遇到几个问题：

• 患者以前是否出现过广泛转移？

• 这是第一次还是再次出现少量病灶？

• 病灶是在初次诊断时、停药后，还是在全身治疗过程中出现？

• 治疗中的病灶是稳定残留，还是少数部位继续生长？

由此来区分寡转移、寡复发、寡进展和寡持续等状态。但它主要依据影像、既往广泛转移史和治疗状态分类，难以充分反映卵巢癌特殊的腹膜播散模式。

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运用于卵巢癌主要有三点：

• 病灶难以计数：腹膜种植可能细小、弥漫或融合，影像显示的两个病灶不等于体内只有两个。

• “既往广泛转移”难界定：许多Ⅲ期卵巢癌在初诊时已有腹膜播散。如果一律视为既往多转移，那么以后出现单个淋巴结复发，也会被归为“诱导性寡转移”，未必准确反映其生物学行为。

• 数量不是唯一关键：与“3个还是5个”相比，所有可见病灶能否被完全切除或安全消融，可能更有临床意义。

所以，作者主张卵巢癌比较合理的方向是：保留ESTRO–EORTC的基本框架，再增加卵巢癌特有的判断维度，例如：

• 腹膜病变是局限、可计数，还是弥漫性癌病；

• 影像是否可能低估微小腹膜种植；

• 初诊Ⅲ期腹膜播散是否应算作既往多转移；

• 病灶能否全部安全切除或消融；

• 铂敏感性、治疗间隔、CA-125变化和既往播散模式；

• 寡进展发生在PARP抑制剂等治疗期间，还是停药较长时间之后。

第三、局部治疗有哪些选择？

对于经过严格筛选的患者，局部治疗主要包括二次肿瘤细胞减灭术和立体定向放疗。

随机研究DESKTOP III和SOC-1提示，在铂敏感复发的卵巢癌中，经过临床评分筛选、预计能够实现完全切除的患者，可能从二次减灭手术中获益。真正关键的因素不是病灶是否被称为“寡转移”，而是能否做到完全切除。

另一种选择是“立体定向放疗”。它能够以较高精度向有限病灶给予较高剂量，同时尽量减少周围正常组织受量，尤其适用于部分淋巴结、肺、肝等部位的病灶，或不适合再次手术的患者。

现有前瞻性和回顾性研究显示，经过筛选的卵巢癌寡转移或寡进展患者接受立体定向放疗后，可以获得较高的局部控制率；不同研究中，中位无进展生存期（mPFS）大约为9-12个月。

目前尚缺乏手术与立体定向放疗直接比较的数据，具体选择需要根据病灶位置、可切除性、既往治疗、预期副作用和患者意愿综合决定。

第四、哪些因素比病灶数量更重要？

判断卵巢癌患者是否适合局部治疗，至少要考虑以下几个方面：

第一，是否能够处理全部可见病灶。如果只能治疗其中一个，而其他部位仍在活动，局部治疗的价值通常有限。

第二，既往是否存在弥漫性腹膜播散。影像检查对微小腹膜种植的识别能力有限，既往扩散模式会影响医生对隐匿病灶的判断。

第三，复发间隔有多长。较长的无治疗间隔，通常提示疾病生物学行为相对温和；治疗期间迅速出现新病灶，则需要更加谨慎。

第四，铂类药物敏感性、CA-125变化趋势、症状负担以及其他病灶是否稳定。

第五，局部治疗是否会妨碍后续治疗，风险是否与预期收益相匹配。

因此，寡转移是一个需要妇科肿瘤、影像、放疗、外科和内科共同确认的临床状态。

个人体会

这篇文章的核心价值，是提醒我们不要机械套用统一标准。卵巢癌需要一套更符合腹膜播散特点的寡转移定义，也需要在前瞻性临床试验中进一步验证患者筛选标准。

寡转移不是一个简单的影像学数字，而是肿瘤生物学、治疗时机和局部可处理性共同构成的判断。真正的精准治疗，不只是“看到一个病灶就消灭一个病灶”，而是在充分理解疾病全貌之后，为合适的患者抓住局部治疗窗口。

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责任编辑：碧瑶 书池

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