北京
新华社北京9月4日电 题：稳步提升参保质量 推动“三医”协同发展——国新办发布会介绍“十五五”医保发展有关情况
新华社记者彭韵佳
“十五五”期间，如何保障好群众就医购药报销？如何推动“三医”协同发展？国新办9月4日举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医保局有关负责人介绍医疗保障事业发展思路。
让重点人群“参得上、报得了”
“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段。国家医保局副局长施子海介绍，将不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。
灵活就业人员职工医保参保规模在持续增大。2025年灵活就业等其他人员参加职工医保6982.18万人，同比增长5.54%。
一系列举措将让工作、地域变动频繁的灵活就业人员等参加职工医保更便利：持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制；探索将连续参加居民医保缴费年限折算为当地职工医保年限；把零散的缴费时间都计入职工医保的缴费年限，达到法定退休年龄和缴费年限即可享受退休医保待遇；探索按季度、半年、全年预缴的灵活缴费模式等。
为了让更多妈妈生娃更安心，22个省份将灵活就业人员纳入生育保险保障；28个省份政策范围内住院分娩个人“无自付”；所有省份均将适宜辅助生殖技术纳入支付范围，全面实现分娩镇痛纳入医保报销。
国家医保局副局长王文君介绍，“十五五”期间将推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，合理提高产前检查保障水平，指导地方探索制定涵盖胎心监测、产科超声等孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付，并进一步扩大生育医疗相关费用异地直接结算范围。
到2028年底，长护险制度将在全国基本实现全覆盖。王文君说，将加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸，推动失能评估结果全国范围互认，加快完善长护险异地待遇享受政策，为更多失能人士提供保障。
让新药好药更快进目录、能报销
“基本医保药品目录累计新增纳入949种药，其中含199种创新药。”国家医保局副局长李滔介绍，“十五五”时期将支持差异化创新，让老百姓更快、更实惠地享受到医药创新成果。
未来5年，基本医保药品目录将继续调整，把更多符合条件的肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等重大疾病、重点领域的创新药纳入医保报销。同时优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业医疗保险等先行支付。
“我们还将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化。”李滔说，将推进医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间政策差异。
为助力新技术落地，国家医保局统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，既让价格改革传递民生温度，也让更多创新成果能“用得上”。
“目前，12批国家组织药品集采覆盖555种药品，6批国家组织高值医用耗材集采覆盖9大类142种耗材。”施子海说，接下来将把更多临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域，并持续深化药品耗材价格治理，常态化运行医疗服务价格动态调整机制。
让基金更安全、服务更便利
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局副局长黄华波介绍，未来五年，推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，实现七个“全覆盖”。同时，健全大数据监管，推动监管从被动处置转向主动防控。
“针对生育津贴、长护险等重点领域，医保部门将进一步强化监管。”黄华波说，生育津贴方面重点核查伪造材料造假申领、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数抬高标准骗保等情形；长期护理保险方面聚焦“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为。
就医报销便利与否直接关系着参保人体验感受。“十四五”期间群众医保报销329.1亿人次，跨省异地直接结算7.27亿人次。
李滔介绍，“十五五”时期将推出更多便民利企举措，持续提升群众就医服务体验。如“就近办”，建设基层医保服务站点，支持配备医保办事终端，提供上门帮办代办等；“智能办”，推动刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付普及应用；“直接办”，落实生育津贴直接发放给参保女职工，全面实现个人医保账户跨省共济。
此外，目前正在建设的个人医保云，集纳个人参保、就医、购药等全生命周期数据，有望让医保服务、就医问诊更贴心。（完）
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