辽宁
杨女士通过支付宝为自己投保了重大疾病保险，之后被正式诊断为宫颈上皮瘤样病变（CIN）II级。杨女士当即向保险公司提交了理赔申请，认为自己所患疾病属于合同约定的“原位癌”（属轻症疾病范畴），要求赔付15万元保险金并豁免后续保费。
保险公司出具《理赔决定通知书》，以“本次理赔不属于条款约定‘轻症疾病’范围”为由拒绝赔付。
面对保险公司的拒赔决定，杨女士委托辽宁开尔律师事务所张媛媛律师、邱旭律师代理此案。开尔律师团队深入研究案情后，抓住了本案的核心突破口——医学诊断标准的更新：
1. 核心观点一：依据最新通行的医学诊断标准。
开尔律师指出，虽然保险合同引用的ICD-10将CIN III级列为原位癌，但国家卫生健康委已于2018年12月发布通知，要求自2019年3月1日起，各级医疗机构全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。而根据ICD-11的分类，“宫颈上皮内瘤变II级”（CIN II）已被明确列入“宫颈原位癌”
2. 核心观点二：援引《健康保险管理办法》第二十三条
根据该条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
3. 核心观点三：格式条款争议应作有利于被保险人的解释。
经审理，完全采纳了开尔律师的代理意见，
判决赔付并豁免保费：法院判决保险公司向杨女士支付轻症疾病保险金15万元；同时豁免杨女士自2023年8月13日（确诊之日）起的剩余各期保险费（共316个月），并退还杨女士在确诊后已缴纳的保费2,268元。
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