【绛县医保】山西省长期护理保险政策问答

来源：市场资讯

（来源：绛县融媒）

问

一、什么是长期护理保险？

答

长期护理保险（以下简称长护险）是为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分，是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容。

问

二、山西省建立长护险制度的总体目标和时间安排是什么？

答

按照“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的总体要求，在国家统一的制度框架内，用3年时间，基本建立与山西省经济社会发展相适应的长护险制度，推动解决失能人员长期护理基本保障需求。

结合各地实际，分步分批推进建立长护险制度。具体分“三步走”：2026年省本级及长治市职工率先建制并及时兑现待遇，太原、晋城居民建制；2027年制度覆盖所有统筹地区单位职工，长治居民建制；2028年年底前全省所有统筹地区基本建立长护险制度。晋城、临汾两个试点市要按照国家和省相关要求调整完善政策，用2年时间平稳过渡。

问

三、哪些人可以参加长护险？

答

山西省长护险实行属地参保原则，覆盖全省各类参保群体，具体包括：本省行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民。

问

四、各类参保人员（在职职工、退休人员、灵活就业人员、未就业城乡居民等）长护险具体缴费标准是多少?

答

坚持以收定支、收支平衡原则，建立健全单位、个人、政府、社会等多元筹资渠道。缴费人群主要区分为单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民等四类。

单位职工：单位职工参加长护险由用人单位和个人共同按月缴费，费率为0.3％，用人单位和个人同比例分担，各为0.15%，缴费基数同职工医保缴费基数。用人单位按照规定的费率，自行向税务部门申报缴费。职工个人需缴纳的长护险费，由用人单位按月代扣代缴或从职工医保个人账户代扣代缴。

职工跟随所在单位统一办理参保，个人无须单独申请。以职工的月工资6000元计算，个人每月只需缴纳6000×0.15%=9元。职工医保个人账户可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。

退休人员：退休人员由个人按月缴费，原用人单位不缴费，缴费费率为0.15%，缴费基数为本人基本养老金。经本人同意，费款可由医保经办机构从其职工医保个人账户代扣代缴，有条件的地方也可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。

以退休人员的月基本养老金4000元计算，个人每月只需缴纳4000×0.15%=6元，费款从本人职工医保个人账户代扣代缴。

灵活就业人员：参加职工医保的灵活就业人员按单位职工费率标准参加长护险，缴费费率为0.3％，缴费基数不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，由个人按规定缴费。参加居民医保的灵活就业人员按未就业人员长护险政策参保缴费。

按照2025年灵活就业人员缴费基数4198元计算，参加职工医保的灵活就业人员每月需缴费12.6元。

未就业城乡居民：未就业城乡居民长护险按年筹集资金，与居民基本医疗保险费共同缴纳。筹资由个人缴费和政府补助合理分担，分担比例为1:1。政府补助由中央财政和地方财政共同承担。各统筹地区建立长护险当年，未就业人员缴费率减半从0.15%起步，用5年时间逐步过渡到0.3%，（第一年、第二年缴费费率不低于0.15%，第三年不低于0.2%，第四年不低于0.25%，第五年及以后年度为0.3%，各市可结合实际选择过渡的方式及每年的费率设定），缴费基数为公布的全省上年度城乡居民人均可支配收入。

以2026年参保缴费为例：2025年山西省城乡居民人均可支配收入为33923元，按照0.15%的费率计算，未就业人员的年筹资标准为50.88元，其中个人和政府各分担25.44元。同时，支持职工医保个人账户共济近亲属缴纳长护险个人费用，进一步减轻参保群众缴费压力。

18周岁以下人员：18周岁以下未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资。孤儿、事实无人抚养儿童等中无法跟从法定抚养人参保的，可由所在地县区民政部门提供人员名单，统一办理参保登记手续；其他无法跟从参保的18周岁以下未就业人员，由其监护人向医保参保地经办机构申请，经审核后按规定办理参保登记。

符合条件的困难人群。政府对符合条件的按未就业人员参保的困难人群个人缴费部分予以分类资助，全额资助特困人员，按个人缴费标准的80%定额资助低保对象和符合条件的防止返贫致贫对象。以2026年参保为例，低保对象和符合条件的防止返贫致贫对象个人仅需缴纳5.09元。

问

五、哪些人可以享受长护险待遇？

答

按规定参加我省长护险并足额缴费，且失能状态长期持续（经医疗机构或康复机构规范诊疗失能状态持续6个月以上），经申请通过失能等级评估认定的重度失能人员，自评估结论作出次月起享受待遇。

问

六、长护险的护理服务方式有哪些？

答

长护险护理服务方式主要包括三类：

（一）居家护理是指定点护理服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

（二）社区护理是指定点护理服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

（三）机构护理是指定点护理服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

问

七、长护险护理服务费的基金支付比例和年度支付限额是多少？

答

经失能评估符合长护险待遇享受条件的参保人员，发生的符合规定的护理服务费，不设起付标准，依据失能等级、选择护理服务方式不同，按照就业人员和未就业人员分别确定支付标准。鼓励使用居家和社区服务，支付比例给予适当倾斜。

就业人员：机构、社区、居家护理基金支付比例分别为65%、70%、75%，年度最高支付限额16920元。

未就业人员：机构、社区、居家护理基金支付比例分别为45%、50%、55%，年度最高支付限额12240元。

基金主要用于支付符合规定的长期护理服务机构和人员提供长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。

问

八、长护险护理服务项目有哪些？

答

国家医保局统一制定了《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，包括36项长护险服务项目，分为生活照护类和医疗护理类两大类，覆盖重度失能人员刚需照护服务。未列入目录的服务项目基金不予支付。

生活照护类项目包括20项：协助进食/水及指导（含管饲饮食）、协助排泄、人工取便、失禁照护、人工肛门/便袋清洁、洗发、理发、口腔清洁（包括义齿）、指/趾甲清洁、擦浴、沐浴、整理床单位（床铺）、协助更衣及指导、体位管理、生活功能训练及指导、协助翻身叩背排痰、压疮预防照护及指导、协助给药、生命体征测量、安全防护及指导。

医疗护理类项目包括16项：吸痰、氧气吸入、常规换药、雾化吸入、灌肠、置管（胃管）、导尿（留置导尿）、快速血糖测定、一般物理降温、造口（造瘘）护理、气管切开护理、深静脉置管护理、认知功能训练、运动功能训练、吞咽功能训练、言语功能训练。

问

九、长护险的参保激励和约束机制有哪些？

答

山西省探索建立缴费时长与待遇水平相挂钩的连续参保激励机制。从各地建立长护险制度当年起，连续参加长护险并缴费满4年的未就业人员，之后每连续参保1年，每年提高基金支付比例1个百分点，累计提高支付比例最高不超过5%。断保后再次参保的，连续参保缴费年限重新计算，原积累的连续参保激励不保留。

除新生儿、政府资助参加长护险的对象等特殊群体外，对未在当地长护险制度启动时初次参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期6个月；每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于9个月。修复变动待遇等待期的缴费标准，按修复当年参保地个人缴费标准执行。

问

十、失能等级评估的流程有哪些？

答

失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。现场评估全过程采用影像记录，确保科学、规范、公平、公正。

问

十一、失能等级评估的标准是什么？

答

我省失能等级评估按照国家医保局统一制定的《长期护理失能等级评估标准》执行，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度进行分级评估。

问

十二、失能等级评估的结果有哪些？

答

失能等级评估综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，通过组合法综合确定评估对象长期护理失能等级。长期护理失能等级分0级（基本正常）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能I级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）六个级别。其中，重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级属于长期护理保险保障的保障对象。

问

十三、如何防范长护险领域欺诈骗保行为?

答

长护险服务方式和待遇享受形式，决定其相较于其他险种存在更大的欺诈骗保风险。医保部门将强化监管能力建设，创新监管手段，建立健全综合评估与多维度监管体系，完善监管长效机制，通过日常监管、智能监管、飞行检查、社会监督等多元监管方式，加强对护理服务行为、失能等级评估监管，建立完善对欺诈骗保人员、机构责任追究机制。

基金使用相关主体出现违约行为的，依协议处理；发现涉嫌违法违纪线索的，按程序移交相关部门处理。