四川
昆山杜克大学一份最新研究报告，揭开了一个被95%覆盖率光环掩盖的真相：2019到2025年，居民医保参保人数从10.25亿降到9.42亿，连续七年下滑，累计减少了8300万人。
覆盖率数字很好看，参保底盘却在一年年缩水——全民医保的下一场大考，不是怎么把人拉进来，是怎么把人留住。
很多人会问：国家医保局数据显示2025年底基本医保参保人数13.3亿，参保率巩固在95%，这不是挺好的吗？
问题出在口径上——95%的参保率，分母是“应参保人群”，不是全国14亿总人口。看起来稳如磐石的覆盖率，掩盖了一个正在发生的结构性问题。
8300万的流失，有好几层原因叠加。
第一层是“良性出清”。过去全国统一医保平台没建起来时，异地务工群体重复参保很普遍。老家缴一份居民医保，工作地再缴一份职工医保。
随着全国统一医保信息平台建成，大量重复参保记录被清理剔除。这不是群众主动断缴，而是参保质量的优化。
第二层是“身份转换”。不少刚毕业的大学生和灵活就业人员，先缴居民医保，找到稳定工作后转为职工医保。
2019到2025年，职工医保增加了5931万人，同期居民医保减少了8271万人，一部分人的确是从居民医保“升级”到了职工医保。
但这两层加在一起也解释不了全部差额。报告最担心的，是第三类——真正主动断保的那批人。
报告指出，参保流失最集中的群体是低收入、多人口家庭和收入不稳定群体。
目前居民医保执行统一个人缴费标准，每年稳步上调。2025年人均财政补助达724元，但个人缴费也在涨。
一户四到八口的农村家庭，一年缴费是1600到3200元。对每月只有几百元基础养老金的农村老人、年收入勉强过万的农户来说，这笔钱接近他们一个月的收入。
更扎心的是，医疗救助主要覆盖低保户和特困人员，但大批收入略高于低保线的边缘人群，卡在救助门槛之外，既不是低保户，也享受不到缴费补贴。他们恰恰是最容易放弃参保的。
这里面两类人最值得关注。一类是低收入老人。年纪大了，收入有限，医保缴费成了每个月都要算的刚性支出。
另一类是年轻人。身体好，一年用不上几次医保，连续缴了几年没报销，就开始算账：这笔钱是不是白交了？
当医保的“即时获得感”偏低，而缴费的“即时压力感”偏高，一部分人就开始用脚投票。
国家医保局在2025年统计快报里，把居民医保参保减少定位为“参保结构更加优化”。
2026年1到5月，职工医保增加716万人，居民医保减少246万人。王国栋副主任的表态是：这一升一降“反映出我们的参保结构持续优化”。
这个说法有一定道理，部分人从居民医保转为职工医保，保障水平确实提高了。但居民端流失的速度，正在超过职工端补充的速度。
2019到2025年，职工医保增加5931万人，居民医保同期减少8271万人——净缺口超过2300万。
报告的核心建议可以概括成三句话：给特定人群减免缴费、强化中央财政事权、加快省级统筹。
对60岁以上、收入低于全国居民人均可支配收入中位数60%的老年人，实行分档减免缴费，70岁以上进一步提高资助比例。把低保边缘的“边缘困难群体”兜住。
强化中央财政在基本医保领域的事权。目前居民医保筹资是中央、省、市、县四级分担。越是老龄化高、低收入人口集中的欠发达地区，本级财政越薄弱。把筹资责任向上转移，才能真正解决“想兜底、兜不起”的困境。
加快推进居民医保省级统筹。目前多数地区还停留在市级统筹，各个地市“分灶吃饭”——富裕城市结余充足，老龄化严重的地市基金紧平衡。推进省级统筹，就是在全省范围内统一调剂医保基金，平衡各地收支压力。
95%的覆盖率不是一张永久的成绩单。如果断保趋势长期得不到遏制，这条底线随时存在被击穿的风险。
医保改革的下一阶段，重心已经从“扩面”转向“稳面”。防止困难群体中途脱落，是一场难度更大、周期更长的持久战。而稳住参保大盘的关键，不是靠强制，是靠让人“交得起、愿意交”。
医保这张网，95%的覆盖率是它最亮眼的数据，但参保人数七连降是它最真实的体检单。
全民医保的耐力大考，考的不是覆盖率数字有多漂亮，而是那些收入最低、年纪最大、最需要这张网托底的人，能不能一直留在网里。
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