全国临床安全用药监测网年度报告（2025年），重点内容一文掌握！

编者按：

合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组于2012年建立了全国临床安全用药监测网（监测网）。截至2025年，监测网已运行14年。 自 2019 年起，监测网每年在《药物不良反应杂志》 发布用药错误（medication errors，ME）监测年度报告，旨在反映我国医疗机构ME发生现状及变化趋 势，加速落实国家卫生健康委员会和国家中医药管理局《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药 水平的通知》的精神，降低ME风险，提高用药安全水平。2025年，在全国31家一级网络单位（即本地区牵头单位）的引领下，监测网的二级网络单位继续扩大，ME主动报告数量持续增加。近期，合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组发布了监测网2025年度报告。本文整理报告重点内容，以飨读者。

第一部分：ME报告情况和数据分析

1.概况

2025年，全国27个省级行政区新增64家可在线实时上报的二级网络成员单位，全国共有 1 306 家网络单位能够在线实时上报 ME 报告，较2024年增长5.15%。其中528家二级网络单位在线上报了 ME 病例，比 2024 年（484 家）增加9.10%；上报 ME 的单位占全部网络成员单位的40.43%。2025 年监测网共收到 ME 报告 30 839 例，较2024年（27 309例）增加12.93%。2012—2025年，监测网累计收到 ME 报告 200 178 例，整体呈上升趋势（图1）。

图1 2012—2025年全国临床安全用药监测网用药错误年报告数

ME 报告数量排名前 10 位的省级行政区依次为安徽（13 884例，45.02%）、新疆（2 343例，7.60%）、

黑龙江（2 307 例，7.48%）、广西（2 012 例，6.52%）、北京（1 997 例，6.48%）、山东（1 706 例，5.53%）、福建（1 661 例，5.39%）、贵州（1 362 例，4.42%）、青海（1 040例，3.37%）、天津（941例，3.05%）。

2. ME报告总体情况

① ME分级

ME分为A~I共9级和四个层级：

→A 级为第一层级（错误隐患），

→B~D 级为第二层级（发生错误，但未造成伤害），

→E~H为第三层级（发生错误，且造成患者伤害），

→I 级为第四层级（发生错误，造成患者死亡）；

其中第三、四层级为严重ME。

2025 年 30 839 例 ME 报 告 中 ，A 级错误 695 例（2.25%），B 级错误 25 743 例（83.48%），C 级错误3 655 例（11.85%），D 级错误 473 例（1.53%），E 级错误162例（0.53%），F级错误107例（0.35%），G 级错误2例（<0.01%），H级错误2例（<0.01%），无I级错误；其中严重ME（E级及以上）共273例（0.89%）。

30 839例ME报告涉及患者30 144例（695例A级ME未涉及患者），其中男性16 803例（55.74%），女性 13 341 例（44.26%）；年龄 1 d~102 岁，其中儿童（<18 岁）3 326 例（11.03%），青中年人（18~<60 岁）13 444 例（44.60%），老 年 人（≥60 岁）13 374 例（44.37%）。

② 严重ME的发生情况

273例严重ME涉及的患者中，男性155例（56.78%），女性118例（43.22%）；年龄1 d~91岁，其中儿童39例（14.28%），青中年人95例（34.80%），老年人139例（50.92%）。与2024年相比，严重 ME 中老年人占比有所升高（2024 年为44.02%）。严重 ME 在儿童、青中年人、老年人 ME报告数中的占比分别为 1.17%（39/3 326）、0.71%（95/13 444）、1.04%（139/13 374）。在严重ME报告中，患者疾病诊断排名前 3 位者依次为糖尿病（51 例，18.68%）、药物中毒（41 例，15.02%）和肺部感染（33例，12.09%）。糖尿病相关ME主要与患者依从性有关（自行停药、用药或减量等）；药物中毒相关ME中，53.66%（22/41）为精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）患者自行过量服药。

3.ME的错误内容

① 概况

ME报表中的错误内容分为品种、用法、用量、相互作用、患者身份和其他6类，其中品种、用法、用量、相互作用错误内容下设有多个选项。

按发生次数统计：2025 年30 144例B级及以上ME共涉及30 879例次错误内容。错误内容排名前10位的依次为用量、品种、给药频次、数量、适应证、给药途径、溶媒、重复给药、漏给药和禁忌证（表1）；前10位错误内容合计发生26 180 例次（占 84.78%）。与 2024 年相比，用量错误排序从第 2 位上升至第 1 位；用量、品种、给药频次、数量、适应证、给药途径、溶媒、重复给药和漏给药已连续 5 年位列错误内容前 10 位，禁忌证连续2年位列第10位。

表1 2025年用药错误报告中排名前10位的错误内容和前5位的严重错误内容

② 严重 ME 错误内容分析

273 例严重 ME 共涉及286例次错误内容，排名前5位的依次为用量、品种、给药技术、漏给药和给药频次（表 1）。其中给药技术错误明显增多，自 2020 以来首次在严重ME 错误内容中排名第 3。此外，错误内容为“其他”者涉及22例患者，主要为自行停药（8例）和自行用药（7例）。

▶ 用量错误：半数以上（62.07%，54/87）为患者自行过量服药，主要涉及的药物包括阿普唑仑、艾司唑仑、巴氯芬、二甲双胍、美托洛尔、舍曲林、氯硝西泮、甲氨蝶呤、螺内酯等。

▶品种错误： 主要是看似听似（look-alikesound-alike，LASA）药物引起的 ME。例如，德谷门冬双胰岛素误为普通人胰岛素；10%氯化钾注射液误为硫酸镁注射液；氯化钾口服溶液误为乳果糖口服液；阿司匹林肠溶片（25 mg×100片）误为阿司匹林肠溶片（100 mg×30片）；益气维血胶囊误为鲜益母草胶囊等。

▶给药技术错误：主要为注射部位选择不当、药液外渗、穿刺部位红肿、疼痛等（19 例，占90.48%）。

▶漏给药： 主要涉及的药物为降糖药（甘精胰岛素、二甲双胍、格列美脲和达格列净等），多与患者依从性有关。

▶禁忌证错误： 主要为有过敏史的患者再次使用致敏药物导致过敏症状；严重肾损伤、高氮血症患者使用了禁用的复方氨基酸18AA等。

4.ME涉及的药品

①概况

30 839例ME 共涉及 1 782 种药品（西药 1 478 种，中药 304 种）。ME 报告涉及药品排名前 10 位的依次为阿托伐他汀钙片、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、氯化钾（口服/注射）、氨溴索（口服/注射/吸入）、头孢呋辛（口服/注射）、硝苯地平片、注射用头孢曲松、吸入用布地奈德、阿司匹林片、甘精胰岛素注射液。见表2。

表2 2025年用药错误报告中排名前10位的药品和严重错误报告中排名前5位的药品

前 10 位药品共涉及 2 525 例 ME（8.19%）。头孢呋辛（口服/注射）、氯化钾（口服/注射）和阿托伐他汀钙片连续8年位列前10位；氨溴索（口服/注射/吸入）和注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠连续3年位列前 10 位。注射用头孢曲松、吸入用布地奈德相关ME 情况与 2024 年类似。甘精胰岛素注射液首次进入ME涉及药品的前10位，其中33.71%（60/178）的错误内容为品种错误，包括 E 级 6 例、F 级 5 例。硝苯地平相关ME主要为B~D级，错误内容以品种错误为主（占 21.92%，48/219），常见 ME 为硝苯地平缓释片与硝苯地平控释片的调配错误。阿托伐他汀钙片相关ME主要为B~D级，错误内容以品种错误为主（占31.06%，100/322）。阿司匹林片相关ME 主要为 B~F 级，错误内容以品种错误为主（占27%，53/196）。

②严重 ME 涉及药品的情况

273 例严重 ME共涉及 177 种药品，其中西药 167 种、中成药 10 种（肠炎宁片、地榆升白片、复方感冒灵颗粒、复方荆芥熏洗剂、牛黄解毒片、鲜益母草胶囊、益气维血胶囊、消渴丸、枇杷止咳胶囊、藿香正气胶囊）。西药ME发生频次排名前3位的分别是门冬胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液和舍曲林片。12 例门冬胰岛素注射液相关严重 ME 的主要错误内容为用量和给药时间，其中10例为E级，2例为F级。

5. ME引发人员及发生场所

① ME的引发人员

30 144例B级及以上ME涉及的引发人员中，医师占比最高，其次为药师。在“其他”类中，机器/设备故障和自动摆药机/自动发药机故障相关 ME 共 214 例，占 62.39%（214/343），比往年有所增加（2022、2023 和 2024 年分别为36.36%、42.12% 和 57.28%）。273 例严重 ME 的引发人员中，患者及家属占比最高，其次为医师。值得注意的是，护士引发的严重ME占比（13.19%）上升，为近 4 年最高（2022—2024 年分别为 12.82%、8.15%和5.74%），其错误内容主要包括给药技术错误、患者身份识别错误和品种错误等。见表3。

表3 2025年用药错误报告中B级及以上错误的引发人员分布情况

② ME 发生的场所

30 144 例 B 级及以上 ME涉及的发生场所中，门诊占比最高，其次为病房和药房；而严重ME多发生在病房，其次为患者家中。发生在病房的严重 ME 占比（42.12%）较 2024 年（23.92%）显著上升。见表4。

表4 2025年用药错误报告中B级及以上错误的发生场所分布情况

6.ME的发现人员

ME报表中同一例ME可有多个发现人员。按发现人员统计，30 144 例 B 级及以上 ME 共涉及31 662例次，其中药师占比最高，其次为护士。273例严重ME按发现人员统计共338例次，其中医师占比最高，其次为药师。见表5。

表5 2025年用药错误报告中B级及以上错误的发现人员分布情况

7.ME的引发因素

ME 报表中同一例 ME 可有多个引发因素。30 144 例 B 级及以上 ME 中，5 195 例（17.23%）存

在 2~6 个引发因素，按引发因素统计共 36 474 例次。排名前 5 位的引发因素依次为知识欠缺、疲

劳、技术不熟练、LASA药品和培训不足（表6）。其中，LASA 药品引发的 ME 占比为 11.81%，创下近7 年 新 高（2019—2024 年 分 别 为 8.39%、10.06%、9.76%、9.56%、11.18%和7.59%），其排名从持续7年的第5位上升至第4位，且发生场所主要在医院。

表6 2025年用药错误报告中排名前5位的错误引发因素

第二部分：相关建议

建议1：关注非传染性疾病患者居家用药安全

非传染性疾病患者多为居家治疗、自我管理，ME较为常见。在历年及本年度的ME年度报告中，严重ME案例发生的主要场所是患者家中。家庭药物管理混乱、多药治疗、复杂的用药方案、护理人员和/或患者的健康素养低以及治疗依从性差，是居家治疗ME发生的重要原因。为此，本年度就非传染性疾病患者居家用药安全提出以下建议：加强医务人员与患者/家属的沟通，为患者提供详细的用药安全教育资料，帮助患者规范家庭药箱/药物的存放管理，加强居家患者的随访和检查，为家庭护理人员提供适当培训，为患者/家属提供可靠的用药安全咨询渠道。上述建议的具体实施方法和策略仍有待更多实践经验加以总结。

建议2：采取有效措施，降低LASA药品ME的发生率

本年度ME的引发因素中，LASA药品导致的ME占比创近7年新高，上升至ME引发因素的第4位，是导致药物品种错误的主要原因，且发生场所主要在医院。建议在我国构建一个集识别、评估、干预、监测于一体的 LASA 药品管理体系，以有效降低 LASA药品ME的发生率，切实保障患者生命安全。

建议3：关注护理环节给药错误的发生

本年度严重ME引发人员中，护士引发的ME占比上升至近4年最高水平，其错误类型主要为给药技术错误（如注射部位选择不当、药液外渗等），其次为患者身份识别失误和药品品种错误。既往研究显示，护士引发ME的主要影响因素包括工作压力、疲劳、人员短缺、知识欠缺和培训不足等；此外，也可能与近年来护士对ME的认识提高、主动报告 ME 病例增加有关。为减少护理环节的给药错误，建议加强护士的专业培训，减轻护理工作的压力，关爱护士的生活与工作，鼓励护士报告ME并从中吸取教训，以制定针对性的预防措施。

建议4：关注老年患者用药安全

老年人肝肾功能减退，常患有多种疾病，多药治疗率高，易发生药物相互作用及药物伤害事件；同时，老年人记忆力减退或伴有认知障碍，从而影响治疗的依从性。为此，建议医疗机构建立老年患者多学科用药管理门诊，加强老年人用药安全教育，提高老年人用药依从性，从而切实保障老年患者的用药安全。

建议5：加强儿童和青少年抗抑郁/抗焦虑药品的管理

儿童和青少年误服或自行过量服用抗抑郁/抗焦虑药品，是我国历年严重 ME 的重要原因之一。我国目前针对儿童使用抗抑郁/抗焦虑药品的药物警戒工作明显不足。为此，本年度再次强调加强儿童和青少年抗抑郁/抗焦虑药品的安全管理，并参考国外经验提出以下建议：（1）将所有药物（处方药和非处方药）存放于上锁的药箱中；（2）所有药物由成人负责保管，儿童/青少年不得自行取药；（3）追踪所有药瓶及每瓶药片的数量；（4）将过期或不再使用的药物送至当地药店或消防站处理；（5）告知照护者药物对儿童的潜在风险，并提供书面安全用药指引。

建议6：创新用药安全管理新模式

历年年度报告已多次建议和推动医疗机构设置用药安全主管（medication safety officer，MSO）岗

位。2017年，中国药理学会药源性疾病学专业委员会向国家卫生健康委员会提交 MSO 试点建议书。

截至 2026 年 5 月，INRUD 中国中心组临床安全用药组和中国药理学会药源性疾病学专业委员会已

成功举办11期MSO专项培训，全国已经有1 000余名药师参加了培训。结合我国医院药物不良反应

监测现状，建议将药学部门的药物不良反应监测员与MSO岗位职能进行整合，以MSO的理念和技

术赋能医院药事管理，实现药品安全风险信息的统一归口管理，形成监测、评估、干预、反馈的闭环

运行机制，从而提升药品不良事件的报告质量与时效性，强化药师在药物警戒体系中的专业主导作用。

建议7：充分利用人工智能技术，打造数智人药师

构建人工智能（AI）驱动的全天候智能药学服务平台——“数智人药师”系统，整合药品说明书数据库，面向患者提供7×24 h不间断的用药咨询服务。“AI 数智人药师”是由药物不良反应杂志社、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、首都医科大学宣武医院、领健思科技联合开发的一款指导患者安全用药的 AI 小程序，已通过专家团队的严格审核与校验，可有效指导患者正确用药。目前，使用该程序的医疗机构已超过258家，使用人数超过50万。该程序支持药品名称检索、药盒拍照识别、条码扫描等多模态交互方式，可实现适应证、用法用量、禁忌证、不良反应及药物相互作用等关键信息的精准溯源与及时响应。针对老年慢病患者群体，该程序开发了“长辈模式”适老化界面，集成语音交互、字体放大、语音播报及个性化服药闹钟推送功能，切实解决了因数字鸿沟导致的老年患者ME问题。

参考文献：白向荣,张青霞,李思妍,王育琴,姜玲, 黄品芳, 张弋, 闫素英,合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组. 中国药理学会药源性疾病学专业委员会药物不良反应杂志社.全国临床安全用药监测网年度报告（2025年）.药物不良反应杂志 2026 年8月第 28 卷第8期 ADRJ, August 2026, Vol. 28, No. 8

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