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【案情介绍】
杨某于2021年8月入职湖北某公司，从事车间管理工作。
2022年12月7日早上8时左右，杨某在公司车间干活时突发胸痛，同事随即将其送往医院急诊科就诊。医院急、危、重病人抢救登记簿记载：“8时22分，杨某，男，53岁，诊断：主动脉夹层。”
杨某随即转往另一家医院住院治疗。12月7日12时12分医院向家属下达病危通知书，病情危重情况包括夹层破裂导致猝死等。
12月8日，医院对杨某在全麻体外循环下行主动脉相关手术。19时32分医院再次向家属下达病危通知书，载明杨某病情不稳定，目前为延迟关胸、气管插管呼吸机辅助状态，非药物和其他医疗手段可以控制，病情危重。
12月9日11时49分医院进行病情沟通告知，杨某目前病情极其危重，家属表示知情理解，要求放弃治疗出院，11时50分，家属签字放弃治疗。
12月9日12时05分办理出院，出院记录载明患者昏迷，气管插管状态，似可闻及心脏搏动。后补办病历及死亡证明推断杨某死亡时间为2022年12月9日。
公司向人社局提交杨某的工伤认定申请。
2023年4月29日，人社局以杨某从首诊时间到办理出院时已超过48小时为由，作出不予认定工伤决定。家属不服，向法院提起行政诉讼。
【争议焦点】
家属在超过48小时后签字放弃抢救拔管死亡的，能否视同工伤？
一审判决：从初次诊断至死亡时间已超过48小时，不符合视同工伤规定
一审法院认为，劳动和社会保障部《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》第三条规定：“条例第十五条规定‘职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤’。这里‘突发疾病’包括各类疾病。‘48小时’的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。”
杨某突发疾病在医院的初次诊断时间为2022年12月7日8时22分，家属签字放弃治疗及死亡时间为2022年12月9日11时50分。
从医院初次诊断时间到死亡时间，已超过48小时。因此，人社局作出不予认定工伤决定认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，符合法定程序。
综上，一审判决如下：驳回刘某芝的诉讼请求。
提起上诉：杨某在48小时内死亡已不可逆，机械适用48小时限制适用法律错误
家属上诉认为，一审未查清抢救时间发生在48小时之内，医生两次出具病危通知书告知继续治疗已无实际意义，死亡不可逆转；人社部门机械执法，作出不予认定工伤决定明显不当。
人社局答辩认为，48小时起算时间以医疗机构初次诊断时间为准，杨某在出院时尚未死亡，超过了48小时法定限期。
公司述称，杨某死亡应认定为工亡。
二审法院依法向医院开展调查，医院证实杨某家属于2022年12月9日签字放弃治疗，在停止高级生命支持治疗后即心搏停止并宣布临床死亡；杨某经治疗神志昏迷，持续呼吸机辅助通气，药物维持血压，其死亡结果不可逆。
二审判决：48小时内仅靠医疗器械维持且死亡不可逆，拔管后死亡应视同工伤
二审法院认为，《工伤保险条例》的立法目的在于保障职工权益、分散用人单位的工伤风险，重点在于保护劳动者的合法权益。当法律、法规、技术规范对相关标准没有规定或者规定不明确时，为保护劳动者的合法权益，应作出对劳动者有利的解释。
《工伤保险条例》第十五条第一款虽对在工作时间和工作岗位，突发疾病经抢救无效死亡的时间限定在“48小时”，但现行工伤认定相关的法律、法规并未对确定死亡的状态作出规定，同时也没有相关的禁止性规定。
依据我国传统的优良的社会伦理道德，往往表现出患者近亲属为寻求一丝生命迹象和希望，而极力要求医生对患者不放弃任何的继续抢救治疗机会和措施的实际情况。但如果患者在48小时内已经处于无法自主呼吸和心跳的情况，仅依靠医疗机械和药物来维持生命体征，则其死亡结果已实际不可逆转，拔掉呼吸机后必然会导致死亡结果发生。
在此情况下，人社部门如机械适用上述条款，不考虑案件的特殊性和死亡的不可逆性，有违中国家庭传统社会伦理道德和医生不放弃一线希望救死扶伤的职业伦理。
本案中，杨某经连续抢救在48小时内已不能自主呼吸，仅依靠呼吸机和药物来维持生命体征。杨某家属签字放弃治疗，移除呼吸机、停止药物治疗后，杨某即死亡，故应认定杨某符合在48小时内死亡的情形。
人社局以杨某经抢救在48小时之后死亡为由不认定其为工伤，有违《工伤保险条例》的立法目的和立法精神及公平原则。不考虑案件的特殊性机械适用法律，将导致法律法规僵化，丧失应有的人文关怀。
综上，二审判决如下：撤销一审判决；撤销人社局作出的《不予认定工伤决定书》；责令人社局在判决生效后30日内对杨某死亡属于视同工伤重新作出认定。
判决日期：2024年02月06日
案号：（2024）鄂03行终8号
【实务要点】
一、突发疾病视同工伤中48小时时间界限与司法衡平
《工伤保险条例》第十五条第一款第一项将突发疾病视同工伤限定在48小时之内经抢救无效死亡，属于立法上的政策性倾斜与时间界限设定。在传统心肺死亡标准下，现代医疗抢救技术可以使脑死亡或不可逆状态的患者维持基础生命体征数日甚至更久。若仅机械比对初次诊断与拔管临床死亡的时间差，会倒逼家属为了满足工伤认定时间而被迫提前放弃抢救。二审法院在本案这种特殊情况下将48小时内生命维持完全依赖设备且死亡不可逆作为实体认定要件，有其合理性。
二、证明死亡结果不可逆的举证责任
主张在48小时内已达不可逆死亡状态的当事人，需要承担举证责任。在司法实务中，不能仅凭家属的口头陈述，必须依托医疗机构在48小时内出具的病危通知书、抢救记录、重症监护记录等客观病历资料。病历中应当明确载明患者自主呼吸停止、完全依赖呼吸机及升压药物维持生命体征，以及院方关于不可逆损伤的临床告知。只有在形成完整医疗证据链证实一旦撤除辅助支持即发生心跳骤停的情况下，才有可能获得法院支持。
三、工伤行政认定中法条严格适用与人文司法审查的冲突
虽然本案二审判决兼顾了法理与情理，但在行政法与工伤保险实务中，此类判决依然属于对法条文义解释的司法能动突破。由于我国尚未在立法层面确立脑死亡判定标准，基层人社部门在作出行政行为时往往会严格基于法条字面表述以规避履职风险。家属在面临类似情形时，应当督促医疗机构详细、准确、客观记录48小时内每一次抢救节点的生命体征和器械依赖状况，在诉讼阶段积极申请法院向医院进行调查，尽可能获得法院的支持。
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