2026 ESC心衰指南重磅更新！分型迭代、治疗理念革新，重塑心衰全周期诊疗范式

摒弃传统“急性心衰”概念，统一更名为“失代偿性心衰”

来源 | 医脉通心血管

当地时间8月28日至31日，全球心血管领域规模最大、最具影响力的学术盛会——欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）在德国慕尼黑盛大举行。会议首日，意大利布雷西亚大学附属市民医院的Marianna Adamo教授和丹麦哥本哈根大学医院的‌Lars Kober教授重磅公布了《2026 ESC心力衰竭管理指南》，并同步发表于《欧洲心脏杂志》(EHJ) 。

作为心衰诊疗领域最具权威性的纲领性文件，本次指南对2021版指南进行了体系化、颠覆性革新，摒弃沿用多年的传统分型与诊疗框架，重构心衰分类体系、治疗分级标准与全程管理模式，同步更新急慢性心衰、合并症管理、器械介入、晚期心衰救治等全维度诊疗策略，为全球心衰规范化、精准化、个体化诊疗提供了全新标准。

图1 中心图

废除传统三分型模式，简化基于射血分数的心衰分型

既往ESC指南根据左心室射血分数（LVEF）将心衰划分为三种表型，新版指南正式取消射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF 41%~49%）分型，简化为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）两大临床表型：

• HFrEF：LVEF<50% ，同时存在心衰症状和/或体征。

• HFpEF：LVEF≥50% ，同时存在心衰症状/或体征，且具备心脏结构和/或功能异常的客观证据。

摒弃传统“急性心衰”概念，统一更名为失代偿性心衰

在心衰病程定义上，新版指南摒弃传统“急性心衰”概念，统一更名为失代偿性心衰。Adamo副教授表示，在临床实践中，多数急性心衰患者并非突发急性恶化，而是心功能逐步衰退、代偿能力持续耗竭，最终出现失代偿表现，新命名更贴合疾病渐进式进展的真实病理过程，更能精准地定义疾病状态。

建立A-D四期心衰病程管理体系，强化早筛早治与全程防控

新版指南着重强调了心衰预防与早期干预的重要价值，建议严格管控心衰危险因素，以预防心衰发生，并首次引入心衰A-D期的四期全病程分期管理体系，覆盖心衰一级预防至晚期心衰救治全流程。

• A期：高危风险期，存在心衰风险，但无心衰体征、症状及心脏异常。

• B期：心衰前期或亚临床损伤期，存在心脏异常，但无心衰体征和症状。

• C期：症状性心衰期，定义为存在心脏异常，且当前或既往存在心衰体征和/或症状。

• D期：晚期心衰，尽管采用最佳治疗策略，仍存在严重心衰症状，运动能力严重受损，存在严重心脏功能障碍以及反复发生的心衰事件。

图2 心衰分期

优化心衰诊断流程，强化多维度病因评估

• 利钠肽检测和超声心动图在心力衰竭诊断中发挥关键作用。其他检查有助于明确病因及表型。

图3 门诊或社区环境中的慢性心衰诊断算法

• 应开展多模态病因学评估，以发现潜在可治疗的心衰病因。

图4 HFrEF的主要致病原因

图5 HFpEF的主要危险因素

更新传统GDMT概念，建立全新三级治疗体系

近十年来，心衰新药、新器械、新疗法快速迭代，已在临床沿用十余年的指南导向药物治疗（GDMT）概念已无法适配当前多元化的治疗体系，易造成临床概念混淆。新版指南更新GDMT）概念，创新性地搭建了包括基础药物治疗（Foundational Medical Therapy，FMT）、补充药物治疗（Additional Medical Therapy，AMT）与指南导向介入治疗（Additional Medical Therapy，GDIT）的三级治疗体系，实现药物、器械、介入治疗的分层标准化、体系化管理，让不同层级治疗方案的适用场景、推荐等级更加清晰；且这些术语旨在动态应用，因此可随时间推移持续保持适用性：

• FMT：适用于所有心衰患者的基础治疗策略，可降低心衰住院和/或死亡风险（Ⅰ类推荐）。

• AMT：可改善特定人群症状、生活质量及远期预后的个体化治疗方案，多为Ⅱa/Ⅱb类推荐，在特定心衰患者亚组用于改善症状/生活质量，降低发病率、死亡率时获得Ⅰ类推荐。

• GDIT：指南推荐的所有植入式器械或介入治疗策略。

图6 心衰三级治疗体系

多项疗法推荐等级上调，拓展临床适用边界

基于近年最新循证证据，指南对多项核心治疗推荐等级进行重磅升级：

• 不受LVEF限制，在全射血分数谱的心衰患者中推荐醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，并给与Ⅰ类推荐；

• 对于合并肥胖的HFpEF患者，司美格鲁肽、替尔泊肽等胰高血糖素样肽-1（GLP-1）体激动剂被给与IIa类推荐；

• 在特定场景下，上调地高辛、永久性机械循环支持、二尖瓣缘对缘介入修复等疗法的推荐等级上调。

对于特定患者的治疗，指南还给出如下推荐：

• 对于HFrEF患者，推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI；不能耐受时使用ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作为FMT；对于HFpEF患者，推荐 MRA 和 SGLT2抑制剂作为FMT。

• 对于部分HFrEF、LVEF≤35%且病因为缺血性的患者，推荐植入式心律转复除颤器（ICD）；对于非缺血性病因患者，应考虑使用ICD。

• 对于 HFrEF、LVEF ≤35%、窦性心律且左束支传导阻滞（LBBB）≥150 ms的患者，推荐心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）；对于LBBB 130–149 ms或非LBBB ≥150 ms 的患者，应考虑CRT-P或CRT-D。

细化失代偿性心衰管理，规范院内处置与出院随访

• 失代偿性心力衰竭是指急性或逐渐出现的心衰症状和/或体征，其严重程度需要紧急医疗处理，并导致计划外住院、急诊就诊或门诊就诊，随后需要启动或强化治疗。

图7 失代偿性心衰诊断流程

• 失代偿性心衰治疗的基础是紧急处理相关诱因；对于淤血患者使用利尿剂，高血压患者可加用血管扩张剂，低灌注患者可使用正性肌力药物和/或临时机械循环支持（MCS）。

图8 失代偿性心衰院内管理的分期与目标

• 因心衰住院的患者应接受仔细评估，以排除持续存在的淤血体征。出院前必须启动或优化FMT，并计划在出院后早期进行密切随访。

完善晚期心衰救治策略，规范高危患者转诊评估

• 对于经FMT和GDIT治疗后仍难治的晚期心衰患者，如不存在绝对禁忌证，必须及时转诊，以评估心脏移植或机械循环支持（MCS）的适用性。

图9 晚期心衰的治疗流程

兼顾多系统损害，优化心衰各类合并症诊疗策略

• 导管消融仅应考虑用于经过谨慎筛选的HFrEF合并症状性房颤的患者。筛选标准包括房颤负荷高、持续性房颤连续存在时间＜1年，以及房颤与心衰之间存在明确的因果关系。

• 对于合并阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的心衰患者，应根据血运重建的临床和解剖学适宜性、心衰表型和病史、是否存在心绞痛、合并症、虚弱状态及患者意愿，选择保守治疗或侵入性治疗[冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）]。

• 经心脏团队评估后，对于重度低流量、低压差主动脉瓣狭窄合并心衰的患者，无论LVEF如何，以及重度低流量、低压差主动脉瓣狭窄合并HFrEF的患者，推荐外科主动脉瓣置换术或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。

• 对于部分重度心室性继发性二尖瓣反流合并HFrEF患者，在优化FMT并完成CRT植入（如需要）后，推荐经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）。

重视非心血管合并症，完善综合管理干预手段

• 应常规筛查并治疗非心血管合并症〔如糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、肥胖、铁缺乏（ID）、焦虑和抑郁〕以及虚弱状态。

• 对于心衰合并肥胖患者，生活方式干预、运动、饮食及患者教育是体重管理的基础措施，随后可采用药物及外科干预。

• 对于心衰合并糖尿病患者，建议将降糖治疗从尚未证实具有心血管疗效或安全性的药物，转换为已证实具有心血管获益的药物。

推行多学科协作模式，落实心衰长期全程管理

• 推荐实施多学科心衰管理。

• 包括运动训练在内的心脏康复是减少心衰患者住院、改善功能能力及生活质量（QoL）的关键措施。

• 对于经过筛选的患者，应考虑进行肺动脉压力远程血流动力学监测；也可考虑采用无创远程监测方式。

图10 心衰团队的核心成员

关注特殊临床场景，细化特殊人群诊疗建议

• 对于B期或C期心衰患者，推荐进行孕前保健及咨询，以帮助患者就妊娠相关问题进行决策。

• 对于心脏淀粉样变性患者，推荐采用针对特定疾病的疾病修饰治疗。

信源：ESC 官网

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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