上海
门诊中常会遇到这样一类患者：一坐下便开始咳嗽，声音低沉费力，咳出脓痰后长舒一口气，“医生，我这气管炎很多年了，消炎药吃了不少，却总是去不了根。”此时需警惕，这很可能并非普通的慢性支气管炎，而是一种易被忽视、危害较大的结构性肺病——支气管扩张症（简称“支扩”）。
支气管为什么会扩张
支气管如同倒置的大树，气管为树干，逐渐分支的支气管为树枝。正常支气管壁由具有弹性的肌肉和软骨支撑。所谓支气管扩张，通俗地说，是指支气管壁因反复炎症破坏而失去弹性，变得僵硬、松弛，如同被撑大变形的旧橡皮管，发生永久性扩张。这种扩张不可逆，一旦形成便难以恢复，这也是许多患者感觉“难以根治”的原因。
从病理机制看，反复感染和慢性炎症会导致气道壁结构破坏、黏液清除功能障碍，形成“感染-炎症-扩张-再感染”的恶性循环。临床上常见的三大病因包括：感染后遗症，这是国内最常见的原因，幼年曾患重症麻疹、百日咳、肺炎，或肺结核治愈后，均可遗留局部支气管扩张；免疫功能缺陷，部分患者自身免疫功能低下，易反复发生肺部感染；气道清除功能障碍，如原发性纤毛运动障碍，此类患者常自幼伴有鼻窦炎和支气管扩张。
除上述三大病因外，慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病、吸入性损伤等也可继发支气管扩张。并非只有幼年患病才会导致支气管扩张，成年人若无明显诱因出现支气管扩张，还应排查变应性支气管肺曲霉病（ABPA）及其他免疫相关疾病。
典型的“三联征”：咳、痰、血
支气管扩张的症状较为典型。若出现以下表现，建议尽早行肺部高分辨率CT（HRCT）检查，普通胸片容易漏诊，而HRCT是诊断支气管扩张的金标准。
首先是慢性咳嗽，通常持续数月甚至数年。
其次是大量脓痰，轻者每日痰量数十毫升，重者可达数百毫升。患者常诉晨起或体位变化（如翻身）时咳嗽、咳痰加重。痰液静置后可分层，自上而下为泡沫层、黏液层和脓液层。随着抗生素广泛应用，典型分层已较少见，但痰量增多仍是共同特点。
最后是反复咯血，这是最令患者恐慌的症状。扩张支气管的管壁血管变薄、弹性减退，破裂后即可出血。咯血量差异较大，轻者仅痰中带血，重者可为大咯血。大咯血属呼吸科急症，可危及生命。
此外，长期缺氧和慢性炎症还可导致杵状指（趾），即手指或足趾末端增生、肥厚，形似鼓槌。部分患者在合并感染时还可出现呼吸困难、胸痛等症状。
不求根治，而求“长治久安”
“医生，这病能除根吗？”是许多患者确诊后最常提出的问题。坦率地说，由于支气管结构改变不可逆，目前医学手段尚无法使已扩张的支气管恢复原状。但这并不意味着无药可治。治疗目标是：控制感染、促进排痰、及时止血，并预防急性发作，使患者如控制良好的高血压、糖尿病一样，获得较高的生活质量。
物理排痰，尤为重要。可靠体位引流，借助重力作用，使病变部位处于高位、气管开口向下，配合轻拍背部，促进痰液排出。例如病变位于下肺时，可采用头低脚高位。也可使用振动排痰机等辅助设备。
可使用祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎等，可稀释痰液，使之更易咳出。如遇急性加重期，即痰量增多、痰色变黄、发热时，需使用抗生素。需特别强调，不要一见有痰就自行服用抗生素，也不可症状刚缓解即停药，应遵医嘱足疗程用药，以减少细菌耐药。对于频繁急性加重者，可在医生评估后考虑长期小剂量大环内酯类药物。
少量咯血以卧床休息、应用止血药物为主；大咯血则需行支气管动脉栓塞术或外科手术止血。若病变局限于一处，且反复感染、咯血，药物治疗效果不佳，可考虑手术切除病灶。但双肺广泛病变者一般不宜手术。
住院治疗仅是短期过程，漫长康复更依赖日常自我管理。以下几点建议可供参考：每日保证1500至2000毫升饮水量，水是最简便的“化痰剂”。学会有效咳嗽：不憋痰，也不宜剧烈猛咳。掌握腹式呼吸与有效咳嗽技巧，可帮助排痰并减少小血管破裂风险。每年接种流感疫苗，每5至7年接种一次肺炎球菌疫苗。
患者家中还可备透明痰杯。若痰量突然增多、颜色转为黄绿或出现血丝，提示病情变化，应及时就医。
此外，烟雾和粉尘是气道的重要刺激因素，应尽量避免。日常保证蛋白质和维生素摄入，可进行呼吸操、散步等适度活动，增强体质。建议每3到6个月到呼吸科门诊复查，评估肺功能及影像学变化。
支气管扩张症虽为慢性病，但并非不可管理。真正令人担忧的，是对疾病视而不见，或因“难以根治”而放弃长期管理。只要做好痰液管理、控制感染，完全可以减少反复住院，维持接近正常的生活质量。请记住：肺功能的维护，很大程度上掌握在自己手中。
（作者为华东医院呼吸与危重症医学科副主任医师）
原标题：《反复咳脓痰、咯血？别只当气管炎，警惕“变形”的支气管》
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