Franceschi教授：即使棋盘相同，也不能用跳棋规则来下国际象棋

一本静脉学著作序言的解读

Franceschi教授为《Saphenous Vein-Sparing Strategies in Chronic Venous Disease》所写的序言，与其说是在介绍CHIVA，不如说是在解释：为什么一种经过临床研究验证的静脉保留策略，至今仍然容易被误解和抵触。

原因并不只是技术难，而是CHIVA改变了理解静脉曲张的基本规则。

CHIVA首先是一场认知挑战

“CHIVA is also a scientific and intellectual challenge.”
CHIVA也是一项科学与思想上的挑战。

CHIVA不是在传统治疗体系中增加一种新术式，也不是用更小的切口替代剥脱、激光或射频。它要求医生重新思考一些已经习以为常的问题，重新建立静脉血流动力学思维。

对于已经熟练掌握传统治疗的医生，这种重新审视可能比学习一项新技术更加困难。阻力未必来自知识不足，也可能来自既有经验和操作习惯过于牢固。

序言中最精彩的比喻是：

“We cannot play a game of chess with the rules for checkers even if the board is identical.”
即使棋盘完全相同，我们也不能用跳棋的规则来下国际象棋。

CHIVA与破坏性治疗面对的是同一张静脉解剖图：同一条大隐静脉、同样的属支和穿静脉，也都能在超声上发现反流。

传统消融治疗通常从“哪条静脉存在反流”出发，继而考虑将其闭合或去除。

CHIVA则继续追问：反流从哪里逸出？由什么压力驱动？经过怎样的路径？在哪里重新进入深静脉系统？哪些连接传递病理性压力？哪些通道仍然承担有效引流？

一方主要处理反流的静脉，另一方主要纠正产生病理性反流的血流动力学结构。

如果仍然以闭合率、或反流是否消失来评价CHIVA，就可能把保留下来的大隐静脉视为“治疗不彻底”，把术后仍可检测到的正常反流血流（Deflux)视为“治疗失败”。

但CHIVA关注的是：病理性分流是否被纠正，静水压力是否得到分段，再入通道是否保留，原来扩张的静脉能否在新的血流动力学条件下继续承担回流。

评价规则没有改变，就不可能真正理解CHIVA。

CHIVA看起来颠覆传统直觉。一条静脉已经扩张并出现反流，为什么还要保留？既然可以一次闭合，为什么只处理少数关键连接点？如果只观察静态形态，这些做法确实难以理解。
但CHIVA观察的是人在站立、行走以及肌肉泵活动过程中不断变化的血流。只有明确压力来源、反流路径和再入机制，才能判断哪些连接需要阻断，哪些回流通道必须保留。
CHIVA具有明显的学习曲线。

常规静脉超声主要回答“是否存在反流”“直径多少；而CHIVA则要重建完整的血流动力学地图。

医生不仅要识别反流，还要结合体位变化、挤压、Paraná动作和Valsalva动作等动态试验，判断血流方向、压力来源与再入通道。

如果没有完成这一学习过程，却直接以传统超声逻辑评价CHIVA，争论的往往并不是同一种方法，而是两套不同的规则。

为什么CHIVA还会受到抵触

Franceschi教授没有把抵触完全归结为学术分歧，而是直言：

“Unfortunately, reality is not so. Ignorance, cynicism, competition, greed and conflicts of interest are still to be taken into account.”
遗憾的是，现实并非如此。无知、犬儒、竞争、贪婪以及利益冲突，仍然是必须考虑的因素。

没有系统学习静脉血流动力学，却用破坏性逻辑判断CHIVA，是误解的重要来源。

而一种新体系不仅带来新的知识，也会改变专业评价标准和既有治疗路径。CHIVA强调血流动力学判断和个体化策略，对昂贵设备及一次性耗材的依赖相对较低，因此它面对的不仅是知识传播的困难，也可能触及既有的技术惯性、市场模式和利益结构。

这并不意味着所有不同意见都源于利益冲突。Franceschi教授真正提醒的是：医学判断不能被习惯、竞争或营销所替代。

“Conservative or ablative methods, as well as invasive and non-invasive or laser and other advanced devices, are powerful marketing arguments but not always medically fair.”
“保留”、“消融”，如同“有创”、“无创”或者激光等其他先进设备，都是强烈的营销语言，但在医学上未必始终公允。

“微创”“无创”描述的是技术形式，并不自动等于更好的医学结果。

没有切口，也不代表没有风险；设备先进，不代表治疗策略正确；闭合率高，也不等于患者一定获得更好的长期获益。

同样，“保留静脉”也不能仅凭理念上的吸引力证明其正确。

“The conservative procedures are relevant only when they are better than the ablative in terms of risks/benefits ratio.”
只有当保留性治疗在风险—获益比方面优于消融治疗时，它才真正具有意义。

因此，这篇序言并非制造“保留与消融”的简单对立，而是要求所有治疗回到同一项医学原则：依据证据比较风险与获益。

患者应该知道还有其他选择

Franceschi教授最终把这一问题落在患者知情权上：

“Patient information should point out the risks/benefits based on medical evidence.”
向患者提供的信息，应当依据医学证据说明治疗的风险与获益。

真正的知情同意，不只是解释医生准备实施的治疗，还应说明可能的替代方案。

如果患者只被告知某条静脉“已经坏了，必须闭合”，却不知道大隐静脉可能被保留，也不知道还存在压力治疗或血流动力学矫正方案，那么这种知情同意并不充分。尤其是静脉曲张通常属于良性疾病。

是否治疗不能只由超声上的反流决定，还应综合症状、皮肤改变、疾病进展风险和患者本人的需求。

读懂CHIVA，先要换一套规则

Franceschi教授的序言没有回避CHIVA面对的现实：陡峭的学习曲线、主流知识的惯性、技术营销的影响，以及竞争和利益冲突带来的阻力。

因此，评价CHIVA之前，首先要真正学习CHIVA；讨论其疗效之前，首先要理解其治疗目标；判断治疗是否成功之前，首先要采用与其原理相匹配的评价标准。否则，我们看似在讨论同一张棋盘，实际上使用的从来不是同一套规则。

作者声明：
本文仅代表个人观点，不能替代专业医生的诊断与治疗建议。
静脉曲张的评估与处理需结合个体情况，由具备相关资质的医生进行判断。