县域心力衰竭管理有了新指引——指南明确规范诊疗、合理用药与分级转诊路径

近日，《县域心力衰竭合理用药与综合管理指南》上下篇正式刊发。指南由中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心心力衰竭全程管理中心专家委员会、中国老年医学学会心电与心功能分会共同组织编写，为县域医疗机构开展心力衰竭筛查、诊断、治疗、随访、康复和转诊提供系统指导。

上篇系统地阐述了心力衰竭的流行病学、分类、诊断、预防和治疗，重点介绍"新四联"疗法在射血分数降低的心力衰竭中的应用。

下篇进一步介绍了急性心力衰竭和特殊类型心力衰竭（如右心衰竭、晚期心力衰竭）的诊治、全程综合管理以及分级诊疗路径。

心力衰竭是多种心血管疾病发展的终末阶段或严重表现，具有发病率高、死亡率高、再住院率高等特点。指南援引数据显示，我国35岁及以上人群心力衰竭患病率约为1.3%，现有患者约1210万，每年新发病例近300万。提升县域心力衰竭防治能力，已成为改善患者预后的重要环节。

一、规范诊断：从临床怀疑到分型评估

指南提出，心力衰竭诊断应以病史采集和体格检查为基础，结合心电图、利钠肽、超声心动图以及血常规、肝肾功能、电解质等检查进行综合判断。确诊后应进一步明确病因、诱因、疾病阶段和严重程度，并根据左心室射血分数进行分型。

基础评估：关注生命体征、淤血体征、活动耐量、合并症、营养状态、生活质量和预后风险。

辅助检查：利钠肽可用于筛查、诊断、鉴别诊断、严重程度及预后评估；超声心动图用于判断心脏结构与功能。

能力衔接：县域机构不能完成心脏磁共振、冠状动脉造影或基因检测等检查时，应及时转诊。

图1 慢性心力衰竭的诊断流程

二、关口前移：加强预防和高危人群管理

指南强调心力衰竭防治关口前移。县域医疗机构和基层医务人员应加强对高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、房颤、慢性肾脏病及心肌病等高危人群的筛查与干预。

危险因素控制：规范控制血压、血糖和血脂，倡导戒烟限酒、合理饮食、规律运动和体重管理。

特殊风险监测：接受潜在心脏毒性药物治疗的患者，应在治疗前后进行心脏功能和利钠肽评估。

三、慢性治疗：尽早启动并持续优化

对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），指南强调尽早开展指南指导的药物治疗（GDMT）。核心"新四联"包括ARNI（不能使用时根据病情选择ACEI或ARB）、有循证医学证据的β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。

启动原则：在无禁忌证情况下尽早启动，以小剂量联合为基础，根据耐受情况逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。

动态监测：重点观察血压、心率、肾功能、电解质、容量状态和不良反应。

症状处理：存在液体潴留者应合理使用利尿剂；规范治疗后仍有症状者，可进一步评估其他药物或器械治疗。

持续治疗：射血分数改善后不应自行停药，仍需维持规范治疗并定期随访。

图2 HFrEF治疗流程

四、急性救治：边评估、边治疗、及时转诊

急性心力衰竭可能危及生命。对于疑似患者，应尽量缩短确立诊断和启动治疗的时间，在完善检查的同时开展必要救治。早期应迅速判断是否存在呼吸衰竭、低血压或组织低灌注，以及需要立即处理的危重病因或诱因。

容量管理：有液体潴留者以利尿治疗为重要手段，并监测尿量、体重、电解质及肾功能。

血压与灌注：血压允许且伴明显肺淤血者可评估血管扩张治疗；低血压和低灌注者应在严密监测下评估正性肌力药或血管活性药。

呼吸支持：出现低氧血症或呼吸衰竭时及时给予氧疗及必要的无创或有创通气。

稳定后处理：重新评估病因和诱因，尽早启动或恢复改善长期预后的口服药物，并制定出院、康复和随访计划。

图3 急性左心力衰竭管理流程

五、安全用药：基线评估与计划性监测并重

指南建议，启动药物治疗前评估血压、心率、肾功能和电解质，治疗期间按药物特点开展计划性监测。出现低血压、肾功能变化或电解质异常时，应先排查容量不足、饮食、感染和药物相互作用等可逆因素，再调整方案，避免未经评估便永久停用改善预后的药物。

高钾预警：血钾5.0～5.5 mmol/L时积极评估诱因并干预；超过6.0 mmol/L时按急诊流程处理。

老年及衰弱患者：通常采用更小起始剂量和更慢滴定速度，加强体位性低血压、肾功能、电解质和营养监测。

慢性肾脏病患者：根据估算肾小球滤过率调整药物及剂量，重点监测血钾和血肌酐变化。

六、全周期管理：从医院延伸至社区和家庭

县域医疗机构应建立由心内科医生、全科医生、护士、临床药师、老年科医生、康复治疗师、营养师及心理医师等组成的多学科团队，形成覆盖住院、出院、社区和家庭的连续管理体系。

团队分工：心内科医生制定核心方案；全科医生承担预防筛查和社区随访；护士负责教育和联络；药师保障用药安全；康复和营养人员制定个体化计划。

随访频率：出院早期原则上每两周随访一次；病情稳定后可延长至每一至两个月一次。

患者自我管理：监测体重、血压、心率、症状和水肿；呼吸困难加重、体重短期明显增加、胸痛、晕厥或尿量显著减少时及时就医。

七、老年与合并症：实施个体化综合评估

指南要求系统管理高血压、冠心病、房颤、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、铁缺乏和睡眠呼吸暂停等常见合并症。对75岁及以上老年患者，建议在入院和定期随访时重点筛查衰弱与营养状况、认知功能、抑郁焦虑和多重用药问题。治疗目标应从单纯延长生存，进一步转向维护功能状态、改善生活质量和减轻照护负担。

八、分级诊疗：明确上转时限与下转条件

指南将上转分为紧急转诊、常规转诊和择期转诊或远程会诊。危重患者应先行必要急救，同时联系上级医院，不得因等待转诊延误抢救；病情稳定、诊断和方案明确后，应及时下转县域医疗机构长期管理。

表1 县域医疗机构心力衰竭患者分级转诊标准

图4 心力衰竭分级诊疗路径

结语

指南的核心并非单一药物或某一阶段治疗，而是通过早筛查、早诊断、规范用药、动态监测、及时转诊和长期随访，将服务延伸至患者全病程。随着指南推广应用，县域医疗机构有望进一步完善"防、筛、诊、治、康"一体化管理体系，降低患者再住院和死亡风险，改善生活质量。

资料来源

《县域心力衰竭合理用药与综合管理指南（上）：诊断、评估与慢性心力衰竭治疗》，《中国合理用药探索》2026年第3期。

《县域心力衰竭合理用药与综合管理指南（下）：急性心力衰竭诊治与心力衰竭综合管理》，《中国合理用药探索》2026年第5期。