汕头濠江：为老年慢性病患者建起“舒缓闭环”

在汕头濠江，他们是最需要一张病床的群体，却很难有医院能真正留住他们。

一些老年慢性病重症患者的家属已经习惯了这样的循环：当患者出现癌痛、呼吸困难、恶性胸腹水、慢性心力衰竭、糖尿病并发症等严重症状时，送进三甲医院；住院处理、症状稍有好转后，医生便沟通出院。可症状并未完全缓解，回家后家属又担心反复，只得再寻另一家医院住院。如此辗转，患者和家属身心俱疲。

在人口老龄化加速进展的背景下，这个难题如何解？记者走访了解到，汕头市濠江区人民医院（汕头大学医学院第一附属医院濠江医院）新近开设康养舒缓医学中心，将医联体三甲医院、区二级医院、区域内社区卫生服务中心和居家治疗串联成闭环，全程由医务人员负责医疗管理和照护，为老年慢性病重症患者搭建一条不挤占三甲资源、不困守家中的“舒缓链”。

濠江区人民医院新近开设康养舒缓医学中心。 受访者 供图

困境

老年重症患者困在“夹心层”

随着老龄化社会加速进展，高龄多病老人、失能卧床患者、慢性病晚期群体日益庞大。然而，在现行医疗格局下，这类患者往往陷入尴尬的“夹心层”困境。

一方面，三甲医院受公立医院绩效考核、床位周转率、疾病疑难程度等指标影响，难以长期收治慢性病晚期患者。汕大医附一院派驻濠江区人民医院的肿瘤学博士、康养舒缓医学中心主任林菁坦言：“三级医院收得下急症，留不住慢性病。”这不是某家医院的过错，而是公立医院功能定位转变的结果。国家政策引导三级医院聚焦疑难急危重症和四级手术，而慢性病晚期、康复期患者需要的是长期、稳定的症状管理和生活照料，用稀缺的急危重症医疗资源去承接长期照护需求，本身是一种资源错配。当考核指挥棒向“高难度、高周转”倾斜，这类患者便成了最先被“溢出”的群体。

林菁（左三）团队正在讨论一位老年患者的诊治康养方案。 南方+ 彭深 拍摄

另一方面，基层长期接不住。濠江区人民医院医教股股长杨心广是在濠江工作生活30年的“本地人”，他见过太多慢性病重症老人后期疼痛得不到缓解，家属苦于找不到能收治的地方，只能一次次委托该院上转至医联体上级医院汕大医附一院。“我们二级医院的力量还是相对有限，在中心设立之前，病人反复在三级医院和居家来回折腾，十分不便。”

基层之“弱”，不仅在于硬件和设备，更在于缺乏专门从事舒缓医疗的团队。患者即使到了区级医院，也常因得不到规范的症状控制而被迫重返三甲，形成恶性循环。

患者家庭同样不堪重负。疼痛、呕吐、胸腹水、呼吸困难——这些肿瘤晚期和老年重症的常见症状，在家中几乎无法处理；普通养老机构又不具备医疗救治能力。加之家庭小型化、年轻人外出务工，实际照护能力普遍下降，家属在陪护与工作之间疲于奔命，有时甚至“家属求着医生多住几天”。这背后，是无数家庭在医疗、经济、情感上的多重透支。

三层压力叠加，让老年慢性病重症患者成为医疗服务体系中的“夹心层”：三甲住不久，基层接不住，家里扛不住。而恰恰是这个群体，其数量正随着老龄化加速持续扩大。破题，必须从基层开始。

解题

一条“分层舒缓链”怎么转起来？

濠江的破题，是从“人”开始的。

汕头市濠江区人民医院康养舒缓医学中心的核心团队由汕大医附一院派驻。林菁是岭南名医、汕大医附一院肿瘤科专家，同时兼任附一院宁养院负责人。此次她带来的团队包括在读博士、护理硕士等，专业覆盖肿瘤、呼吸、护理、康复。团队成员并非“挂名”帮扶，而是实际管床、查房、带教，与濠江当地医生共同收治患者。

“病人很现实，在三甲医院是你管，到下级医院如果还是你管，他就不慌。”林菁说。这种“医生跟着病人走”的模式，在一定程度上破解了医联体“上转容易下转难”的困境。

但单靠专家下沉还不够。濠江真正的特色，是把区域内原本分散的资源整合成一条“舒缓链”：以二级医院康养舒缓医学中心为枢纽，向上连接三甲急症救治、向下延伸至社区居家照护、向外借助李嘉诚基金会对贫困患者的居家照护模式，形成分层服务体系，对患者进行闭环管理。

在院内，康养舒缓医学中心收治症状复杂、需要医疗干预的患者，重点解决癌痛、呼吸困难、恶性胸腹水、肿瘤脑转移出现颅内高压、肿瘤恶液质、营养不良、慢性心率衰竭、糖尿病并发症等问题。林菁介绍，中心不只开展肿瘤病人安宁疗护，而是围绕老年群体常见的慢性病提供症状治疗、康复治疗及舒适护理照护。目前，中心设有单间VIP、普通三人间，并配置心理咨询室、沐浴室，同时开设安宁疗护门诊。

温馨心理咨询室。 南方+ 彭深 拍摄

康养舒缓医学中心之外，该院此前已开设有医养结合部。对于病情稳定、无需输液吸氧但因家庭照顾人手短缺的患者，可以转到医养结合部休养；一旦不适，又能迅速转回病房治疗。林菁说：“老年人在医养结合部可以得到很好的照料，随时出现呼吸困难、血糖波动、肠胃不适等情况，转到医疗病房很方便，实现了真正的医养结合。”

这条“舒缓链”的末端，是濠江区人民医院社区办统筹管理的7家社区卫生服务中心，承担的是区域内老百姓的日常医疗保健。杨心广介绍，濠江基层村居有不少有舒缓需求却不知何处就医的老年和慢性病患者，社区卫生服务中心一旦发现需求，可以通过绿色通道转诊到濠江区人民医院，重症患者可上转到汕大医附一院；待病情稳定后，再按归属社区把他们转回，由社区医生进行健康管理、上门巡诊及延续护理，解决居家患者的疼痛控制、远程康复指导、管道护理和换药等需求。

护士站。 南方+ 彭深 拍摄

此外，针对经济困难患者，“舒缓链”的另一端口是李嘉诚基金会资助的宁养院。对于癌痛且家庭无法承担住院费用的患者，可由该中心转介至汕大医附一院宁养院，由医护人员上门提供居家服务。林菁将这一闭环管理称为“普惠型舒缓服务”：经济条件允许、对住院环境要求较高的患者可住单人病房；普通经济条件的患者住三人间；病情稳定者由社区卫生服务中心负责健康管理和延续护理；家庭困难者转介宁养院接受居家照护。“四个层面全部覆盖，三级医院、二级医院、社区、居家，整个链条实现闭环管理。”

避讳

如何把“舒缓”做成公共医疗？

硬件和链条有了，软件上的文化障碍同样需要跨越。

在潮汕地区，人们避讳谈论生命的“最后一程”。林菁回忆，中心筹备时，不少人听到“安宁疗护”四个字，第一反应是“是不是活人送进去，过世了送出来”。她不得不一遍遍解释：“来的病人确实很痛苦，但我们要解决的是导致患者痛苦的症状，提高生活质量，解决了患者的痛苦症状后，他们是可以出院的，不是住进来就出不去。”她介绍，还有部分患者因未进行系统的治疗，出现痛苦症状而被误认为是临终状态，但经过专业系统的治疗后，患者能好转，甚至可以有几年的生存期。经过多方考量，该中心最终定名为“康养舒缓医学中心”，用更温和的表述承载同样的专业内涵。

指导患者家属护理细节。 南方+ 彭深 拍摄

在林菁的理念中，舒缓疗护的核心不只是“做生命的摆渡人”，而且是“提高患者的生活质量”。

安宁缓和医疗的核心能力，不止于止痛及人文关怀，林菁对此有独到理解：“病人来了，不仅要管住他的疼，还要管住他的人。安宁疗护应具备的核心能力：症状控制、整合评估视角、持续在场的照顾能力、结构化共同决策、与场所无关的连续性照护。”该中心专门招聘了专职社工，为患者提供心理疏导和社会资源对接服务。科室构建了完整的医、护、社团队，对患者及患者家庭形成整合照护。林菁说：“多学科合作模式对患者进行症状管理、舒适照护、心理、精神及社会支持，是安宁缓和医疗存在的价值。”

从更广的视角看，濠江的探索回应的是一个迫切的公共命题：在老龄化加速的社会中，当三甲医院不可能无限扩张，区级医院能否承接住老年慢性病重症患者“最后一公里”的照护需求？濠江给出的答案，是用医联体资源下沉、整合区域内医疗、养老、社区资源，搭建一条有分层、有兜底的“舒缓链”。

“国家政策已经明确，社会需求也日益增长。”林菁说，“我们现在要做的，是让这条链真正高效运转起来，让更多人知道，在濠江，他们不用再到处求人。”

信息来源：南方+ 记者：彭深

编辑整理：濠江宣传

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