原本只是一次常规的关节置换手术,却因为医院药房的一次严重错误,让4名患者遭遇灾难性后果。
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美国田纳西州纳什维尔 Ascension Saint Thomas Hospital Midtown 近日承认,8月14日,4名接受关节置换手术的患者在进行脊椎麻醉时,被错误注射了磷酸钾,而不是原本应使用的局部麻醉药 mepivacaine。医院称,4人随后均出现“不良健康反应”,并立即接受救治。
其中最受关注的是72岁的 Glenda Dorton。
她当天原本只是到医院接受膝关节置换手术。家属告诉当地电视台 WTVF,手术后她却出现严重神经损伤,目前胸部以下瘫痪。另一名74岁女性患者则一度被送入重症监护室,截至媒体获得最新消息时仍在使用呼吸机。WTVF后续报道称,家属提供的信息显示,4名患者中有两人出现瘫痪。
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图片来源:newschannel5
真正令人震惊的是,这并不是医生在手术中临时拿错了药,而是错误发生在医院药房。
Ascension Saint Thomas在8月21日的声明中正式确认,药房原本应准备供脊椎麻醉使用的 mepivacaine,但最终送到手术区域、并注入4名患者脊柱附近的,却是 potassium phosphate,也就是磷酸钾。
事故曝光后,医院表示已经立即修改多项药房和用药安全流程,包括把高风险药物与麻醉药分开存放、采用更醒目的标识,并加强扫码警报和第二名药剂师独立核查等措施,以防类似错误再次发生。
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图片来源:newschannel5
医院院长兼首席执行官 Shubhada Jagasia 已代表院方向4名患者及家属道歉。
她表示,院方已经分别与每个家庭直接会面,为他们安排持续医疗照护以及精神和心理支持。医院在最新声明中再次表示,对事故造成的伤害“深表歉意”,目前临床团队仍在为受影响患者提供专门治疗。
但这起事件现在已经不只是医院内部调查。
田纳西州调查局 TBI 证实,在收到 Tennessee Healthcare Facilities Commission 提供的信息后,已经正式对事件展开调查。目前调查仍处于“active and ongoing”状态。
一名长期处理医疗事故案件的当地律师 Clint Kelly 在接受 WTVF采访时形容,如果用1到10来衡量这起事故的严重程度,“这是50”。
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图片来源:newschannel5
目前最大的疑问仍然是:一个完全不同用途的药物,究竟为何能够经过药房调配、核对、运输和手术前检查等多道环节,最终被注射进4名患者体内?
Ascension是美国大型非营利天主教医疗系统之一,在全美16个州及华盛顿特区运营大量医院和医疗机构。其官方资料显示,系统拥有约9.7万名员工以及90家全资或合并医院。
对于Glenda Dorton一家而言,这些数字已经没有太大意义。
她走进医院时,只是希望通过一次膝关节置换手术改善行动能力。
但现在,她和家人面对的,却可能是一场漫长、甚至永久改变人生的康复过程。
目前4名患者最终能恢复到什么程度仍不清楚,TBI也尚未公布调查结果。医院是否会面临监管处罚、民事诉讼或进一步法律责任,都有待后续调查。
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