深耕县域•河北大会｜沈汉斌博士深度解码DRG/DIP从粗放管控到精益突围新路径

在2026·县域医院精益化运营管理（河北）大会压轴专题环节，国家医保CHS-DRG技术指导组核心专家、DRG1.0/2.0/3.0版本主要起草人沈汉斌博士受邀登台，以《DRG/DIP:从“粗放管理”到“精益运营”》为题带来重磅权威分享。

作为深耕医保支付改革顶层设计与一线落地的顶尖专家，同时拥有临床医学临床一线从业经历的沈汉斌博士，立足国家医保改革迭代大势，直击当前县域医院运营痛点、医保合规难点、精益转型堵点，从政策底层逻辑、合规风控底线、病种运营技巧、体系升级路径四个维度，为在场县域医院管理者解码新时代医保付费改革下的生存法则、盈利逻辑与提质增效路径，分享内容权威前沿、落地性极强、行业指导性深远。

沈汉斌教授在大会上分享交流

分享伊始，沈汉斌精准锚定当下公立医院运营的核心变革大势。他指出，医保支付改革已进入深度迭代的全新阶段，彻底终结了医院粗放式规模扩张的发展时代。从增量扩张到提质增效、从粗放管理到精益运营、从规模创收到质量效率双升，已然成为各级公立医院尤其是县域医院不可逆转的转型方向。相较于传统绩效改革侧重内部分配优化，DRG/DIP付费改革直击医院生存根基，解决的是医院“如何守住医保基金、规避合规风险、实现可持续盈利”的核心问题。他强调，县域医院绩效改革解决的是“分配效率”，医保精益运营解决的是“生存根本”，无医保合规运营的内部管理，皆是无源之水、无本之木。

结合十余年参与国家DRG/DIP付费试点建设、政策起草与全国医院督导的实战经验，沈汉斌深度剖析了当前县域医院在医保付费改革中普遍面临的认知误区与运营困局。他表示，当前多数县域医院仍沿用传统运营思维，存在三大核心短板：一是盲目扩收治、拼数量，忽视病种结构与CMI值匹配度，低标准住院、低效收治导致收治越多、亏损越大；二是过度压缩药耗成本、一味降指标，陷入“极致控费反噬运营”的误区，全国医保数据显示药耗综合占比均值为37.49%，部分医院过度压降费用、治疗费用占比过低，极易触发医保合规处罚；三是重事后整改、轻事前防控，将大量精力投入医保违规后的申诉整改，忽视事前规则预判与全流程合规管控，被动应对医保飞检，基金流失与处罚风险居高不下。

针对医保合规风控这一行业痛点，沈汉斌着重强调事前防控是医保精益运营的核心关键。他介绍，2025年以来，国家医保局已累计公布20批医保知识库、规则库与违规指控标准，明确了全国医保飞检、违规处罚的统一红线，各地医保部门均依据国家统一规则修订本地监管标准。但目前全国医疗机构医保规则系统事前提醒接入率仅71%，超三成医院未实现医嘱、病历书写的前置合规预警，完全依靠人工事后核查，导致违规问题常态化、处罚风险不可控。他明确建议，医院必须将90%的医保管理精力前置，全面对接国家医保规则库，实现临床诊疗、病历书写、收费编码全流程智能预警，从源头杜绝低标住院、诊断不符、操作无效、文书逻辑漏洞等高频违规问题。

参会嘉宾都在全神贯注认真学习听讲

围绕县域医院最关心的结余留存、病种盈利、成本管控核心问题，沈汉斌分享了多项贴合基层实操的精益运营准则。他指出，医保结余并非越低越好、也不是越高越好，全国公立医院医保合理结余的基准线为10%，医院最优出院倍率区间维持在80%-90%最为合理，既能规避高倍率超额亏损，也能避免低倍率触发低标住院核查，预留合理风控空间。在成本责任划分上，他特别提醒，DRG/DIP亏损责任不宜压实到个人，避免引发医护推诿重症、拒收病人的问题，最优管理单元为医疗小组与科室，实现责任共担、风险共治、激励共享。

在临床编码优化、病种价值挖掘、手术操作提质等实操层面，沈汉斌结合最新医保分组规则与绩效考核标准，输出多项可直接落地的实战技巧。他指出，当前DIP3.0版本核心框架全面对标DRG2.0，未来全国医保付费体系将走向DRG与DIP融合统一，县域医院需提前适配统一规则、补齐编码短板。同时，他针对呼吸、骨科、消化、心血管等县域医院重点科室，拆解了差异化编码应用、手术操作合规增值、主次诊断精准填报的核心方法：如优化支气管镜手术编码提升考核权重、规范多发脑梗与单发脑梗诊断填报适配分组规则、合规运用微创松解术编码实现技术价值兑现、明确症状主导诊疗的主诊填报合规边界等，在完全贴合医保规则、诊疗规范的前提下，最大化挖掘病种运营价值。

针对医共体、基层医疗机构的特殊运营困境，沈汉斌也给出了专属解决方案。当前基层医疗机构普遍面临收治病种边界模糊、低标住院判定争议大、医保处罚风险高的问题，多地基层机构因合规风险被迫缩减住院业务、收缩服务范围。他建议，县域医共体牵头医院需联合医保、卫健部门，梳理基层可收治病种白名单，以官方文件明确基层诊疗边界，从制度层面规避无端处罚，稳固县域分级诊疗格局，盘活基层医疗资源。同时，他着重强调医疗文书逻辑闭环的重要性，坚决杜绝“病情稳定、维持不变”等模板化文书表述，所有检查、诊疗、处置必须形成完整逻辑链条，规避AI智能筛查与人工复核的双重违规风险。

大会现场人人都在聚精凝神学习

展望医保改革未来趋势，沈汉斌预判，全国医保付费体系将逐步打破地域差异，实现规则、分组、监管的标准化统一，DRG与DIP将深度融合，形成全国统一的精益付费体系。县域医院的核心竞争力，将不再是规模体量，而是医保颗粒度精准运营能力、病种结构优化能力、合规风控能力、临床价值转化能力。他表示，县域医院无需盲目对标大三甲，应立足自身定位，找准适配自身的发展跑道，坚持“该省必省、该花敢花”的运营原则，以医保合规为底线、以病种精益为核心、以结构优化为抓手，实现从“被动应付改革”到“主动精益运营”的跨越式转变。

本次压轴分享立足国家改革顶层设计、贴合县域医院运营实际、直击行业痛点难点，兼具政策高度、理论深度与实操精度，既厘清了DRG/DIP付费改革的底层逻辑与未来趋势，又给出了可落地、可复制、可复用的精益运营方案、合规风控技巧与病种增值路径。参会学员纷纷表示，沈汉斌博士的分享打破了传统运营认知误区，破解了长期困扰县域医院的医保运营难题，为新时代县域公立医院精准对接医保改革、守住基金安全、激活运营动能、实现高质量精益发展提供了顶级专业指引。

（供稿：医改界•县域医疗融媒体中心）

信息来源：医改界传媒

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