一次工伤，两份理赔：企业主从“双赔”到保险诈骗，只差一个隐瞒

今天上午，一位企业主找到我咨询。

他给员工买了团体意外险和雇主责任险，员工工伤后，两份保险都申请了理赔。他的逻辑很朴素：我花钱买了两份保险，出了事当然要赔两份。

我听完跟他说了一句话：你这件事，距离保险诈骗罪，可能只差一份询问笔录。

他愞住了。

这种咨询我接得越来越多。很多企业主根本不知道，自己以为的“合理理赔”，在刑法眼里可能已经是犯罪。

今天把这个话题展开聊聊。

“双赔”的直觉，和诈骗的距离

先说一个常识。

团体意外险和雇主责任险，听起来都是给员工买的保险，但法律性质完全不同。

团体意外险是人身保险。被保险人是员工，保险金赔给员工或家属。属于给付型——出了事就赔，跟实际损失多少没关系，多份可以叠加。

雇主责任险是财产保险。被保险人是企业，保险金赔给雇主。属于补偿型——只补偿雇主实际承担的损失，赔多了要退回去。

一个保人，一个保雇主的赔偿责任。两条线，各走各的。

所以从法律上讲，两种保险确实可以同时理赔。员工拿意外险的赔款，企业拿雇主责任险的补偿，各得各的，没毛病。

问题出在哪？

出在雇主责任险理赔的时候，你有没有说实话。

一次工伤，怎么变成了刑事案件

说一个我办过的案子。

新会区有一家红木家具厂，老板姓陈。红木开料、雕花、打磨，哪个环节都离不开机器，工人受伤是常有的事。陈老板也上心，给厂里工人买了团体意外险，又买了雇主责任险，图个安心。

2023年夏天，一个工人在开料车间操作锯机，右手食指和中指被锯断。工伤认定下来，团体意外险赔了8万，直接打到了工人账上。

到这里，一切正常。

问题出在下一步。陈老板拿着自己跟工人签的赔偿协议、银行转账凭证，向保险公司申请雇主责任险理赔。协议上写着他赔了工人15万，转账记录也附上了。

保险公司批了，赔了15万。

但实际情况是，陈老板只额外掣了不到4万给工人。那15万的赔偿协议，是跟工人“商量”好签的。银行转账先打过去，工人再取出现金还回来，痕迹做得规规矩矩。

他隐瞒了两件事：一是团体意外险已经赔了8万，二是自己实际只赔了不到4万。

就这么一次，骗保金额就是11万。

这还不止。陈老板发现这条路走得通，胆子越来越大。此后一年多，厂里又有两名工人先后工伤，他用了同样的手法——虚签赔偿协议、制造转账痕迹、隐瞒意外险已赔事实——先后骗取雇主责任险保险金8万和9万。

三次加在一起，骗保总额28万。

按广东的量刑标准，保险诈骗10万以上就是“数额巨大”，法定刑5年以上10年以下。

保险公司后来在回访工人的时候发现了猫腥，报了警。

陈老板找到我的时候，整个人是愞的。他说：李律师，我是买了保险才赔的，保险不就是为了赔的吗？

四个争点：律师看到了什么

这个案子，控辩双方交锋的核心，也是同类案件中最有争议的四个问题。

第一个争点：“夸大损失”，还是“民事争议”？

控方认为，陈老板隐瞒意外险已赔付的事实，虚构自己全额赔偿工人的假象，属于刑法198条规定的“夸大损失程度”。

辩方的思路不一样。工人的医疗费、伤残赔偿，每一笔都是真实发生的。陈老板确实赔了钱，只是赔的数额跟报给保险公司的不一样。这到底算刑事诈骗，还是保险合同履行中的争议？

关键在于保险合同本身有没有明确要求投保人披露其他保险的理赔情况。我仔细翻了陈老板那份保单，发现条款里没有写明这个义务。如果合同没要求你说，你的“不说”，能不能算“骗”？

这是第一个突破口。

第二个争点：诈骗数额，到底按哪个算？

公诉机关把雇主责任险三次赔付的总额32万整体认定为诈骗数额。但这个算法有问题。

拿第一次来说，保险公司赔了15万，陈老板实际额外赔付4万。按保险法损失补偿原则，保险公司本应赔的合理金额跟15万之间的差额，才是骗保部分。也就是说，骗保数额应该是15万减去保险公司本应赔付的4万，等于11万，而不是直接拿15万算。

三次加总，控方认定的诈骗数额是32万，但按差额法计算，实际骗保金额是28万。少了4万，量刑档次可能就不一样了。

把全部赔付金额都算成诈骗数额，等于把保险合同本该赔付的部分也当犯罪处理了。这个逻辑在法律上站不住。

第三个争点：主观故意怎么认定？

保险诈骗罪要求行为人有“非法占有目的”，这是主观构成要件，也是最难证明的。

陈老板买保险的时候，是保险代理人主动上门推销的，帮他同时配了两份险。代理人有没有告诉他“不能重复理赔”？投保单上有没有明确提示？保险公司核保的时候，知不知道他已经买了意外险？

如果保险公司明知他有两份保险还承保了，如果代理人为了赚佣金主动帮他搭配了两份险却没告知理赔规则，那陈老板的“故意”从哪来？

我调取了投保时的录音和微信聊天记录。代理人在推销时说的是“出了事两边都能赔”。这句话，在刑事审判中可能成为否定“非法占有目的”的关键证据。

你是被人告知可以这样做的，和你自己明知不可以还故意去做，在刑法上是两码事。

第四个争点：身份犯的审查

保险诈骗罪是身份犯，犯罪主体只能是投保人、被保险人、受益人三种。

但雇主责任险属于财产保险，而保险法明确规定，受益人只存在于人身保险合同中。财产保险里没有“受益人”这个概念。

这意味着，如果案件中有其他人参与了理赔过程——比如帮忙代办手续的财务人员、保险代理人——这些人如果不具备投保人或被保险人身份，不能构成保险诈骗罪的正犯。要么是共犯，要么只能定普通诈骗罪。

身份不同，罪名不同，量刑标准也不同。保险诈骗罪5万立案，诈骗罪3000立案，但诈骗罪的量刑在某些区间反而比保险诈骗轻。这个切换，有时候就是5年和3年的区别。

合法的路，和踩过的坑

回到开头那位企业主的咨询。

我给他的回答是：团体意外险赔给员工，雇主责任险赔给企业——两条线，各走各的，不冲突。但前提是，理赔时据实陈述，不隐瞒已获赔的事实，不虚构赔付金额。

合法的双赔是有的。但合法的双赔，从来不需要靠隐瞒。

陈老板的案子，最终在辩护团队的努力下，通过退赃退赔、认罪认罚和量刑协商，争取到了缓刑。一个原本面临5年以上刑期的人，没有走进监狱。但他的红木家具厂，在这两年里几乎停摆，客户流失，订单归零。

这个代价，远比邢28万保险金沉重得多。

如果你或身边的人已经在这条线上走偏了，记住一件事：在公安机关立案之前退赃退赔，在检察院批捕之前让律师介入。这类案件，辩护的黄金窗口往往就在最初的37天。

我是李林律师，专注刑事辩护。边界模糊的地方，更需要专业的判断。