足趾隐隐作痛，逐渐蔓延到指端：是动脉粥样硬化还是另有隐情？

*仅供医学专业人士阅读参考

"手足叛乱"究竟藏着什么秘密？

撰文|蓝鲸晓虎

外周动脉疾病（PAD）多由动脉粥样硬化引起，但以下疾病亦常导致下肢慢性动脉闭塞：血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）、Takayasu动脉炎、系统性红斑狼疮、恶性类风湿关节炎、硬皮病、腘动脉陷迫综合征、血管鞘囊性病变、腘动脉瘤、慢性栓塞性疾病。年轻患者‌或‌无动脉硬化风险因素‌的下肢动脉病变，临床应如何系统性地进行鉴别呢？

病例探案：肢端坏死性病变

74岁的王奶奶是个闲不住的老人，每天雷打不动要去公园打太极。可3个月前，她的左大脚趾突然开始"闹脾气"——就像有小人儿在趾尖跳踢踏舞似的隐隐作痛（图1）。起初她没在意，还笑着跟老姐妹说："怕是前两天踩到孙子的乐高积木喽！"

图1：3个月前左足趾缺血性病变 [1]

但这场"足尖芭蕾"愈演愈烈，社区医生开的"血管疏通套餐"（前列环素+抗血小板药）也没能安抚这位"舞蹈家"。更糟的是，左脚突然像被施了定身咒，走路时总不自觉地"点头哈腰"。一个月后，疼痛竟发展成"多点开花"——右小指和左手中指、食指也加入"疼痛交响乐团"。

令人费解的是，除了这场"手足叛乱"，王奶奶既没发烧也没掉秤，皮肤光洁得像刚剥壳的鸡蛋。要知道这位"三高俱乐部"资深会员（糖尿病/高血脂/高血压）可是每天准时服用"健康四重奏"（二甲双胍+瑞舒伐他汀+氨氯地平+缬沙坦），连过敏和吸烟这种"不良记录"都找不到。这逐渐发黑的手指和脚趾让她和老伴感到触目惊心，不得不去医院检查。

查体：身高147.6cm，体重43.9kg，体重指数20.2kg/m 2 ，血压112/72mmHg，体温36.2°C。双侧踝肱指数（ABI）1.02。增强计算机断层扫描显示大动脉无梗阻或狭窄。

入院实验室检查：白细胞计数6800/μL，嗜酸性粒细胞比率3%；C反应蛋白0.7mg/dL，D-二聚体3.4μg/mL，低密度脂蛋白胆固醇36mg/dL，肌酐0.67mg/dL，估算肾小球滤过率64mL/min/1.73m 2 ；IgA567mg/dL，糖化血红蛋白6.1%；补体、活性蛋白C/S水平正常，狼疮抗凝物（-）、冷球蛋白（-）；自身抗体：抗核抗体、髓过氧化物酶、蛋白酶3抗中性粒细胞胞质抗体、抗核糖核蛋白、Sm、SS-A、SS-B、Scl-70、Jo-1、双链DNA、着丝粒、心磷脂、冷球蛋白及抗磷脂抗体均为阴性；HBsAg（-）、抗-HCV（-）。

静脉注射前列环素制剂前列地尔60μg/d未能缓解手足疼痛。手足溃疡进展至坏疽（图2B、D），并出现右足下垂。

图2：（B）入院时第1-3趾坏疽；（D）入院时指端坏疽 [1]

上肢及下肢血管造影显示左尺动脉阻塞，手足远端循环灌注不足（图3）。

图3：（左）左手血管造影示尺动脉闭塞；（右）左足血管造影示外周动脉供血不足 [1]

头颅磁共振成像未见异常。患者无胸部症状，心电图及超声心动图无显著异常，故未行冠状动脉造影。神经传导检查提示双侧腓神经病变。左第三趾活检标本苏木精-伊红染色显示：真皮层及真皮下深部血管丛存在白细胞碎裂性血管炎，中型血管内见中性粒细胞浸润伴核碎裂、纤维蛋白沉积及血栓，符合坏死性血管炎表现（图4）。

图4：左手第3指活检标本（HE染色）真皮层至真皮深层血管丛可见：中性粒细胞浸润伴核碎裂（黑箭头）、纤维蛋白沉积（蓝箭头）、中型血管内血栓形成（红箭头），符合白细胞碎裂性血管炎病理特征 [1]

综合多发性单神经病变、严重肢端缺血性血管炎表现及病理结果，患者确诊为重症结节性多动脉炎（PAN）。采用五项评分系统评估预后及严重程度：年龄＞65岁（计2分），无耳鼻喉表现，无肾功能不全、胃肠道受累或心功能不全证据。住院第10天予泼尼松50mg/d治疗。

治疗3个月后，左第三趾及右手第五指坏死区域消失（图5C、E），双侧足下垂逐渐改善。泼尼松逐渐减量至10mg/d，联用硫唑嘌呤50mg。门诊随访显示患者症状稳定，坏疽及神经病变无进展。

图5：（左）治疗3个月后第3趾坏疽消退；（右）治疗3个月后右第5指坏疽消退 [1]

PAN：累及中/小动脉的坏死性动脉炎

PAN是一种罕见的‌原发性系统性血管炎，既往两项研究显示远端坏死发生率分别为6.3%与22%，当患者出现显著全身症状及多系统受累时需警惕PAN可能。本例虽无发热、体重减轻等明显全身症状，但存在足下垂与坏疽表现。对病因未明的严重肢体缺血者，应将PAN纳入鉴别诊断。

本例患者虽有糖尿病（动脉粥样硬化与外周神经病变的重要危险因素），但血管造影与病理结果符合血管炎特点。双侧足下垂，神经传导检查证实腓神经麻痹，此征象为PAN的重要疑诊线索。手指活检病理显示坏死性血管炎，符合结节性多动脉炎（PAN）血管病变特征。

根据2012年修订版CHCC血管炎命名体系，原发性结节性多动脉炎（PAN）被重新定义为‌累及中/小动脉的坏死性动脉炎‌，需满足：无肾小球肾炎、不累及微动脉、毛细血管或微静脉、ANCA（-） [2] 。

目前均采用1990年美国风湿病学会（ACR）制定的PAN分类标准 [3] ：（1）体重下降≥4kg（无节食或其他原因所致）；（2）网状青斑（四肢或躯干）；（3）睾丸痛和/或压痛（并非感染、外伤或其他原因引起）；（4）肌痛、乏力或下肢触压痛；（5）多发性单神经炎或多神经炎；（6）舒张压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（7）血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl（非肾前因素）；（8）血清HBV（乙型肝炎病毒表面抗原或抗体）阳性；（9）动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；（10）中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。上述10条中符合≥3条者可诊断为PAN。

PAN是一种少见病，临床表现多样及复杂，易与其他疾病混淆，故需与各种感染性疾病、恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别[2,3]。

➤ANCA相关血管炎‌：若ANCA阳性需优先考虑MPA或GPA

表1：PAN与ANCA相关血管炎的鉴别

➤感染相关血管炎‌

■ 乙肝病毒（HBV）相关PAN‌：符合原发性PAN病理特征，但‌HBsAg/HBsAb阳性‌‌

■丙肝病毒（HCV）相关血管炎‌：以冷球蛋白血症性血管炎为主（皮肤紫癜、肾炎），HCV抗体阳性‌，补体C4降低‌

➤单基因病相关血管炎‌：腺苷脱氨酶2缺乏症（DADA2）‌：多见于儿童/青少年，伴反复脑卒中及骨髓衰竭，基因检测确诊‌（CECR1突变）‌；治疗首选抗TNF药物如依那西普，而非免疫抑制剂

➤其他结缔组织病继发血管炎‌

■类风湿关节炎血管炎‌：对称性关节破坏+类风湿因子（RF）阳性，血管炎多见于重症患者（指端坏死、外周神经病）‌

■系统性红斑狼疮血管炎‌：抗核抗体（ANA）及抗dsDNA阳性，皮肤血管炎与狼疮肾病并存‌

糖皮质激素，如泼尼松1mg/kg/d是PAN的一线治疗；对于难治性患者或因不良反应无法足量使用糖皮质激素者，建议联用硫唑嘌呤2mg/kg/d或甲氨蝶呤20-25mg/w单次给药，持续至少1年。未经治疗的PAN预后不良，5年生存率仅为13%，而规范治疗可将近期5年生存率提升至约80%。因此，早期诊断与及时干预对改善预后至关重要。

图6：PAN治疗策略流程图 [4]

参考文献：

[1]Yagi I, Yagi S, Nakanishi K, et al. Critical Limb Threatening Ischemia Due to Severe Polyarteritis Nodosa. Intern Med. 2025;64(9):1355-1358.

[2]Karadag O, Jayne DJ. Polyarteritis nodosa revisited: a review of historical approaches, subphenotypes and a research agenda. Clin Exp Rheumatol. 2018;36 Suppl 111(2):135-142.

[3]Springer JM, Byram K. Polyarteritis nodosa: an evolving primary systemic vasculitis. Postgrad Med. 2023;135(sup1):61-68.

[4]米克拉依·曼苏尔, 达展云, 等. 结节性多动脉炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022,61(7): 749-755.

责任编辑丨蔡璇

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