以为只是普通中风，取出来的东西让所有医生都沉默了

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肢体无力，竟是11年前的“骨癌”卷土重来？医生在他脑子里取出了“果冻”

撰文丨医学界报道组

凌晨的急诊室，总是充斥着各种意料之外。

46岁的张先生（化名）被家人急匆匆地推了进来。4个小时前，他像往常一样准备起身，却突然感到左侧身体不听使唤，整个人瘫软下去。

“医生，他左边脸歪了，胳膊腿都动不了了！”家人焦急地喊道。

接诊的神经科医生迅速进行检查：患者左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，双眼也向右侧凝视，左侧的胳膊和腿完全无法动弹，肌力测试为0级。只有右侧上肢还能勉强活动（右下肢在11年前因骨肿瘤截肢）。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分高达13分，提示这是一个中度脑卒中事件。但让人意外的是，张先生正值壮年，并没有高血压、糖尿病、房颤等心脑血管疾病的常见危险因素。

时间就是大脑。来不及多想，紧急完善急诊CT排除了脑出血，医生立即启动了静脉溶栓治疗。然而，经验告诉医生，对于如此严重的神经功能缺损，单纯的溶栓可能效果有限。果然，随后的脑血管造影（CTA）证实了医生的担忧：右侧大脑中动脉M1段被完全堵塞了——这是大脑最重要的供血干道之一，它的闭塞意味着大片脑组织正面临不可逆的缺血坏死。

谁是堵塞脑血管的“元凶”？

手术团队迅速将患者送入导管室，机械取栓是当下能快速开通血管的重要手段之一。手术很顺利，医生从他的脑血管里取出了一块白色的、胶冻样的栓子。

就是这块东西，堵住了生命的血流。

然而，取栓只是第一步。看着这块不寻常的白色栓子，手术团队的心中充满了疑问。常见的脑血栓（红色血栓）主要由红细胞和纤维蛋白构成，呈暗红色；而这块栓子色泽苍白、质地如凝胶，形态上高度可疑为肿瘤组织。

术后，取出的栓子被立刻送往病理科。而张先生接下来的全身检查也揭示了更多令人不安的线索：

• 头颈部血管超声未发现不稳定的动脉粥样硬化斑块。

• 经胸心脏超声排除了卵圆孔未闭等常见的心源性栓塞来源。

• 下肢血管超声未见深静脉血栓形成。

然而，胸部CT却意外发现双肺有多发结节，高度怀疑是转移性病变；更关键的是，超声发现他的心脏瓣膜上附着了一个赘生物。

谜底，在显微镜下揭开

病理科的报告，最终揭开了“白色栓子”的真面目。

显微镜下，这些细胞形态怪异，异型性明显，核分裂象易见，根本不是正常的血细胞或血栓成分。进一步的免疫组化显示：SATB2和SOX9强阳性（骨源性标志物），CDK4阳性，Ki-67增殖指数约10%-20%。荧光原位杂交（FISH）检测更是确认了MDM2基因扩增。

这一切，共同指向了最终的诊断：转移性去分化骨旁骨肉瘤。

原来，张先生11年前罹患的“骨旁骨肉瘤”是一种低度恶性的骨肿瘤，经过截肢手术后长期稳定。然而，肿瘤在漫长的病程中发生了“去分化”转变，恶性程度显著升级。肿瘤细胞通过血行转移到双肺，并进一步侵犯心脏，在瓣膜上形成了转移性赘生物。最终，这个赘生物表面的肿瘤碎片脱落，随心脏泵血直接冲入颈内动脉，抵达大脑中动脉，形成了这一次极为罕见的“肿瘤栓塞”。

至此，整个病例的真相大白。

“肿瘤栓塞”与“癌症卒中”：一个被低估的临床难题

张先生的案例虽然极端，却为我们揭示了癌症相关性卒中这一重要且日益普遍的临床亚型。

据统计，约四分之一到三分之一的缺血性卒中在常规检查后仍找不到明确病因，被归类为不明原因栓塞性卒中（ESUS）。而在美国，约14%的住院缺血性卒中患者合并活动性癌症。值得注意的是，在这些癌症相关卒中中，经过全面检查后，仍有近一半最终被归为ESUS。这意味着，恶性肿瘤本身就是一类重要的、但却容易被忽视的ESUS病因。

那么，癌症究竟是如何引发脑梗死的呢？其机制远比想象中复杂：

• 全身高凝状态：这是最常见的机制。恶性肿瘤细胞可分泌促凝物质，激活凝血级联反应，导致静脉和动脉血栓风险显著增加。

• 非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）：这是癌症相关卒中的经典机制之一。无菌性的血小板-纤维蛋白赘生物附着在心脏瓣膜上，极易脱落造成系统性栓塞，通常表现为多血管流域的散在梗死。

• 反常栓塞：癌症相关的深静脉血栓，通过卵圆孔未闭（PFO）等右向左分流通道进入动脉系统。

• 肿瘤直接栓塞：就像本例，肿瘤碎片直接脱落进入血液循环——这种机制估计发生率不足0.34%，极为罕见，但一旦发生，通常造成更大的梗死面积和更严重的神经功能缺损。

在临床实践中，区分NBTE与肿瘤栓塞极具挑战性。两者均可能表现为心脏瓣膜赘生物和多发梗死，但治疗方向截然不同。本病例中取栓标本的病理学检查起到了决定性的作用——它不仅是治疗手段，更是确诊的金标准。这提示我们，对于癌症患者或不明原因的急性大血管闭塞，对取出的栓子进行常规病理检查可能具有重要的临床价值。

治疗的两难与决策的智慧

张先生的后续治疗同样充满了挑战。

术后第5天，患者神志完全清醒，左侧肢体肌力接近完全恢复，NIHSS评分从入院时的13分降至3分，效果令人振奋。然而，接下来的问题更为棘手：

抗凝还是抗血小板？针对心源性栓塞或高凝状态，抗凝治疗是标准方案。然而，张先生术后反复出现咯血，胸部CT显示双肺转移灶紧邻大血管，抗凝治疗可能导致致命性肺出血。

肿瘤如何治疗？患者已处于广泛转移的晚期状态，肺部及心脏瓣膜均有病灶。进一步抗肿瘤治疗（如化疗、靶向或局部手术）虽可能控制病情，但患者及家属在充分知情后，最终选择了姑息支持治疗。

出院后，张先生维持了2个月的独立生活能力，但最终于术后4个月因癌症恶病质合并多器官功能衰竭去世。

这一结局令人惋惜，但也真实地反映了癌症相关卒中管理的复杂现状。研究表明，尽管静脉溶栓和机械取栓在合并肿瘤的卒中患者中技术上可行且相对安全，但其长期预后显著差于非癌症患者——复发率更高、住院时间更长、出血并发症更多。

回顾整个诊治过程，如果没有对取栓标本进行病理检验，这个病例很可能被简单归为“隐源性卒中”而草草收场。正是病理学提供的确定性证据，才让后续的抗凝权衡、肿瘤评估和预后判断有了明确依据。对于临床医生而言，抓住每一个不寻常的细节、坚持追问到底，才是避免漏诊罕见病因的根本方法。

参考文献：

[1] Jian Wang, Xiao Yang, Li He and Fa-Yun Hu.Pearls & Oy-sters: Acute Cerebral Occlusion due to Parosteal Osteosarcoma Embolus.Neurology.2026;107:e218359

责任编辑：老豆芽

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