案例分析：高血压+脑梗死+上呼吸道感染，血压严重降低，如何用药？

*仅供医学专业人士阅读参考

合理用药很关键

撰文：高丽丽

高血压临床较常见，其主要表现为体循环动脉压升高，是多种脑血管疾病如脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血等的重要病因、危险因素，故控制高血压对防治脑血管疾病尤其重要[1-2]。高血压是导致卒中的首位原因，同时卒中后血压升高与神经功能恢复不良、死亡相关，故有效控制血压对改善预后尤其重要[1-2]。因脑梗死后二级预防需抗血小板、降脂、降压等治疗，考虑到临床实际中患者多病共存的现状，多重用药可能影响降压药物的疗效，甚至存在引发严重不良事件的风险，故选药需谨慎[3-5]。那么，降压药物目前有哪些呢？脑梗死后降压药物可选用哪些？如何与其他药物联用呢？

先看个案例，患者男，58岁，2年前查体查出血压高（160/110mmHg）、血脂高，服用依那普利片（10mg、qd）降压，未规律用药，血脂高未用药，2年前患有脑梗死，经住院治疗后好转，规律服用抗血小板药物（氯吡格雷片75mg、qd）、降脂药物（瑞舒伐他汀钙片20mg、qd）、依那普利片（10mg、qd）、胞磷胆碱钠片（0.2g、tid），血压控制可。因经常咳嗽，考虑依那普利引起，自行换药为非洛地平缓释片（5mg、qd）未再出现咳嗽症状。近2天因上呼吸道感染在家自行服用克拉霉素片（250mg、bid）1天，晚上出现了晕厥，血压70/55mmHg，入院急诊治疗。

评估及建议：该患者入院后检查头颅MRI提示无异常，考虑为非洛地平与克拉霉素相互作用所致的低血压，建议立即停用克拉霉素[6]，同时进行静脉补液升压、卧床休息，并严密监测血压、心率、心电图、电解质、肝肾功能及意识状态，若持续低血压可按休克流程处理。后续抗感染可改用阿奇霉素，降压可改用替米沙坦等相互作用较少、致咳嗽风险低的降压用药。脑梗死二级预防中的氯吡格雷、瑞舒伐他汀可继续使用。

为何该患者使用非洛地平与克拉霉素后引起低血压乃至晕厥呢？

一、常用的降压药物

目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、利尿剂、β受体阻滞剂。

01

ACEI

如贝那普利、依那普利、赖诺普利、咪达普利、群多普利，可扩血管、降压、抗增生、抑制心脏与肾脏纤维化，对心脏、肾脏有保护作用，并能降低心血管事件风险、降低肾病的微量白蛋白尿与蛋白尿水平，延缓肾脏病变的进展，还有预防新发的糖尿病/房颤的作用，可用于高血压的治疗，其对糖、脂的代谢无不良影响[7-9]。

特殊人群：

禁用于高钾血症者、双侧肾动脉重度狭窄者、妊娠妇女[9]。

02

ARB

如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦酯，其作用机制与ACEI类似，可降压、扩血管、保护心脏与肾脏，降低心血管事件与死亡风险、减少蛋白尿、预防新发糖尿病/房颤，且无ACEI相关的干咳反应，可用于高血压的治疗，其对糖、脂的代谢无不良影响，适于不耐受ACEI者[7-9]。

特殊人群：

禁用于双侧肾动脉重度狭窄者、高钾血症者、妊娠妇女[9]。

03

ARNI

如沙库巴曲-缬沙坦钠、沙库巴曲-阿利沙坦钙，可降压、扩血管、抗心衰、利钠利尿、抑制纤维化与心肌肥厚、抗交感神经，其对心脏、肾脏、血管有保护作用，可降低心血管事件风险、预防与逆转心血管重构、改善心衰的症状与预后、延缓心衰的进展，并改善代谢紊乱、降低蛋白尿/微量白蛋白尿水平、降低尿酸水平等，可用于高血压的治疗[7,10-12]。

特殊人群：

禁用于双侧肾动脉重度狭窄者、重度肝功能不全（Child-Pugh C级）者、有血管神经性水肿病史者、高血钾症者、妊娠期妇女[10-12]。

04

CCB

如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、左氨氯地平、贝尼地平、尼卡地平、西尼地平，可扩血管、降压，能显著降低心血管事件风险，尤其脑卒中风险，并延缓动脉粥样硬化病变的进展，可用于高血压的治疗[7-9]。

特殊人群：

慎用于心动过速者、心衰者[9]。

05

利尿剂

常用噻嗪类利尿剂，如吲达帕胺、氢氯噻嗪，可利尿、降压，吲达帕胺可显著降低脑卒中的再发风险，可用于高血压的治疗[7-9]。

特殊人群：

禁用于低钾血症者、严重肾损害者、痛风者[9]。

06

β受体阻滞剂

如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔，可降压、抑制交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率，其能降低心血管事件的风险，可用于高血压的治疗[7-9]。

特殊人群：

禁用于哮喘者、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞者、有症状的心动过缓者[9]。

二、脑梗死后降压药物的选用

推荐ACEI、ARB、CCB、利尿剂[3-5]。

CCB如非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等主要经肝CYP3A4酶代谢，CYP3A4酶强抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑等可显著减少前者的代谢，而增强其降压疗效，可能引起严重低血压，故建议避免或谨慎合用[6]。开头案例中非洛地平与克拉霉素联用引起低血压、晕厥就是此原理。

此外，硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等与CYP3A4强诱导剂如苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠等合用，后者可加快前者的代谢，而降低其降压疗效，致血压升高、血压剧烈波动，故建议避免或谨慎合用[6]。

氨氯地平对CYP3A4有中等抑制作用，其与辛伐他汀联用，辛伐他汀剂量需≤20mg/d[6]。

ACEI、ARB不经过CYP450酶系代谢，药物间相互作用少见。与保钾利尿剂如螺内酯、依普利酮等合用，可引起血钾升高；与非甾体类抗炎药物（如双氯芬酸、塞来昔布等）合用，可减弱降压疗效及增加肾损伤的风险[6]。

噻嗪类利尿剂与其他药物相互作用少见，其与洋地黄类药物、胺碘酮合用需警惕低血钾诱发的心律失常；与锂剂合用可减少锂清除、升高锂浓度，需密切监测血锂水平。

参考文献：

[1]高血压中医诊疗专家共识[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(15):217-219

[2]西学中人员高血压中医诊疗专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(19):3457-3461

[3]中国卒中患者高血压管理专家共识[J].中国卒中杂志,2024,19(6):672-690

[4]中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1097

[5]Update of the Korean Clinical Practice Guidelines for Stroke: Blood Pressure Management[J]. J Clin Neurol, 2025,21(5):370-383

[6]老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):705-716

[7]中国高血压防治指南（2024年修订版）[J].中华高血压杂志,2024,32(7):603-673

[8]中国老年高血压管理指南2023[J].中华高血压杂志,2023,31(6):508-528

[9]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-107

[10]血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识[J].中国血液净化,2023,22(4):241-250

[11]血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭患者中应用的中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2022,50(7):662-668

[12]沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议[J].中华高血压杂志,2021,29(2):108-113

责任编辑：老豆芽

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。