国家层面首次推荐基层病种，“同病同付”如何改变看病就医？

近日，国家医保局举行医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读活动，介绍即将印发的按病种付费3.0版分组方案。新版方案新增一项制度安排——国家层面首次推荐基层病种，其中，按疾病诊断相关分组付费（DRG）推荐基层病种31个，按病种分值付费（DIP）推荐基层病种127个。

基层病种，是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，相关医疗机构具备承接能力、诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。此次推荐病种涉及高血压、糖尿病、呼吸系统感染、冠心病等常见疾病，也包括阑尾切除术、腹股沟疝手术等部分技术成熟的一二级手术。

这些病种的核心支付机制是“同病同付”：在同一个医保统筹区内，医保基金与医院结算时，同一基层病种在不同等级医疗机构执行相同的支付标准。

国家医保局医药服务管理司副司长徐娜在活动中表示，以按病种付费为核心的支付改革，是推动资源下沉、优化分级诊疗、激发基层活力的有力抓手，关键在于用好“同病同付”政策。

国家层面为何首次推荐基层病种？

国家医保局将基层病种的特点概括为三个方面：一是临床路径清晰，诊断标准和治疗方案成熟，适宜在基层诊治；二是经过实际收治数据验证，基层医疗机构具备承接能力；三是以常见病、多发病和部分慢性病为主，涉及大量参保群众的日常就医需求。

此次推荐的31个DRG基层病种中，内科病种27个、手术操作病种4个。内科病种包括高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；4个手术操作病种分别是阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术，均属于技术成熟的一二级手术。

DIP方面，127个基层病种中，内科病种97个、手术操作类病种30个，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等系统的常见疾病。

31个DRG基层病种和127个DIP基层病种分别对应两种按病种付费技术路径，不能简单相加理解为158个互不重复的病种。国家医保局介绍，两种技术路径的基层病种范围保持相对统一，但由于分组逻辑和技术方法不同，最终形成的组数和病种数并不相同。

基层病种的遴选经过了数据筛选、部门协同和专家论证。国家医保局医药管理司与国家卫生健康委基层司对前期梳理的适宜基层开展病种逐一比对，剔除需要急诊抢救处置、诊疗复杂程度较高、通常需要向上转诊，以及基层收治能力不足的病种，同时适当增加技术成熟的一二级手术操作类病种。相关病种还经过多轮专家论证，以确保符合基层医疗机构功能定位和实际承接能力。

此次公布的是国家推荐病种，并非各地必须原样执行的强制性清单。各地可以根据基层服务能力、疾病谱和历史数据，细化调整病种范围、支付标准和实施节奏。

此前，一些地方已经开展相关探索。国家医保局今年6月发布的材料显示，江苏制定了50个DRG基层病种，山东制定了105个DIP基层病种。因此，此次“首次”是指国家层面首次在按病种付费分组方案中推荐基层病种。

国家医保局同时强调，国家推荐病种为地方提供统一的遴选框架和参照，各地仍需对本地基层病种范围的科学性、合理性和可行性负责。

“同病同付”，相同的是医保向医院支付的标准

“同病同付”针对的是医保基金与医疗机构之间的结算，而不是患者直接向医院支付的费用。

过去在部分地区，相同病种因患者就诊医院等级不同，医保对医院的支付标准有所不同。实行基层病种“同病同付”后，对于被当地纳入基层病种并执行这一政策的病例，不再仅因医疗机构等级不同设置不同的医保支付标准。

对于基层医疗机构而言，在相同支付标准下，通过规范诊疗、提高效率形成的合理结余，可以按照当地政策留用，用于机构建设、学科发展和人员绩效等，增强基层收治常见病、多发病和慢性病的动力。对于高级别医院，这一机制则引导其结合自身功能定位调整收治病种结构，将更多医疗资源用于疑难重症和复杂病例。

不过，“同病同付”不等于患者在不同医院的总费用、自付金额、报销比例和最终报销金额完全相同。患者实际负担还与当地医保待遇政策、医疗机构收费、诊疗项目、用药情况及个人参保类别等有关。基层病种政策调整的主要是医保对医疗机构的支付方式，不能将其理解为患者端的“同样账单”。

河南已经开展了相关探索。国家医保局今年5月发布的材料显示，河南自2023年起遴选基层病种开展“同病同付”，一级、二级、三级医院对相应病种执行相同的医保支付标准。

2025年，河南信阳市一级医院DIP基层病种诊治占比达到67.7%。年度DIP清算后，信阳市一级医院结余留用的医保资金中，近一半来自基层病种结余。

按病种付费实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制。医疗机构通过规范诊疗、合理控制成本形成的结余，可以作为正常业务收入；对于复杂危重症、使用有价值的新药品新耗材新技术等不适合按照一般标准支付的病例，则可以通过特例单议等机制获得合理补偿。

中国财政科学研究院社会发展研究中心副主任朱坤表示，相关改革有利于规范基层医疗卫生机构的诊疗服务行为，改善医疗服务质量，降低医保基金运行风险。

不限制患者选择医院，也不改变医疗机构诊疗权限

高血压、糖尿病、呼吸系统感染等疾病被列入基层病种后，患者是否只能到基层医疗机构就诊？

国家医保局明确表示，推荐基层病种是一项医保支付管理工具，不是对诊疗权限的重新划分。参保群众选择在哪一级医疗机构就医，属于个人就医选择权，不因某一疾病被纳入基层病种而受到限制。患者仍可以根据病情、实际需求和就医习惯选择医疗机构。

基层病种也不改变医疗机构的诊疗自主权。医疗机构是否收治患者、如何制定诊疗方案，应由医疗机构和医务人员根据患者病情、机构服务能力及临床规范作出判断。

基层病种的作用主要体现在医保支付环节：通过对符合条件的病种实行同病同付，引导常见病、多发病和部分慢性病在有能力的基层医疗机构规范诊治，同时引导高级别医疗机构更多收治疑难重症患者。

这并不意味着所有基层医疗机构都必须开展相关手术或者扩大住院规模。国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇表示，基层医疗卫生机构不能一味盲目追求住院服务和手术服务，各地需要结合医疗卫生强基工程、康复护理服务能力提升和紧密型县域医共体建设，有针对性地提高基层病种服务能力和医疗质量。

基层能否承接相关病种，还取决于人员、设备、药品供应、转诊机制和医疗质量控制等条件。对于病情发生变化、出现复杂并发症或者超出基层处置能力的患者，医疗机构仍应按照诊疗规范及时转诊。基层病种不是要把所有相关患者都留在基层，而是让适合在基层诊治的患者能够在家门口获得规范服务。

从14条措施到基层病种，医保支持基层政策逐步落地

今年3月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，围绕基金总额管理、医保定点管理、医疗服务价格、待遇保障、家庭医生签约、支付方式改革、用药保障、结算清算、医保经办服务和长期护理服务等提出14条具体措施。

在住院按病种付费方面，《指导意见》提出动态调整分组方案，结合基层医疗卫生机构实际服务能力和诊疗范围，科学遴选适合基层开展的慢性病、常见病病种，在统筹区内不同等级医疗机构实行同病同付。

4月，国家医保局举行《指导意见》相关情况介绍活动。徐娜在活动上表示，下一步将会同国家卫生健康委基层司遴选15个左右重点联系点，开展先行先试和实践探索。

7月，国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅正式确定河北石家庄、山西晋城等15个市、州为医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点。按照通知要求，联系点需要制定实施方案，细化工作措施、时间节点和任务分工，推进政策和管理创新，形成可以推广复制的经验。

这15个重点联系点承担的是医保支持基层14条措施的整体落地和政策创新任务，并不是专门设立的“基层病种试点”。基层病种“同病同付”只是14条措施中支付方式改革的一项具体内容。

在此基础上，即将印发的DRG/DIP3.0版分组方案进一步在国家层面推荐基层病种，为各地落实“遴选适宜基层病种、实行同病同付”提供统一的技术框架和参考清单。三者形成了由综合政策部署、重点地区实践到具体支付工具逐步落地的政策路径。

据新华社报道，目前已有22个省份形成医保支持基层医疗卫生服务发展的初步举措。黑龙江哈尔滨筛选出34个诊疗路径成熟、适宜基层开展的常见病病组；广东深圳开展城市医疗集团支付方式改革，探索高血压、糖尿病按健康绩效付费。

数据显示，截至2025年，全国基层医疗卫生机构达到105.5万个，卫生人员超过525万人；约4万个乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到服务能力基本标准或推荐标准，占比超过90%。2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占全国诊疗人次的52.6%。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员任静表示，当前基层医疗服务能力仍需提升，群众对基层医疗的认知也有待加强，推动常见病、多发病在基层首诊，还需要多部门协同发力。

新京报记者 吴为

编辑 白爽 校对 卢茜