全民医保“十五五”规划来了

新华社

记者8月19日从国家医保局获悉，国家医保局近日印发《全民医疗保障“十五五”规划》，到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

规划明确，到2030年，基本医保公共服务可及性进一步增强，医疗保障法制体系基本形成，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用，医保基金使用效能进一步提升，医保标准化加快建设。

规划围绕健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系等方面，部署一系列重点任务。

国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（附解读）

中国卫生杂志

《全民医疗保障“十五五”规划》解读

问题一：“十五五”规划的主要考虑是什么？

回答：“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就，有力推动了医保事业高质量发展。参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，支付方式改革、集采全面推开，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%，基金监管形成高压态势，基金运行安全稳健。展望“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、三医协同发展和治理提出新的更高要求。为深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，特别是紧扣中央“十五五”规划《建议》和规划《纲要》，科学谋划未来五年医疗保障领域发展思路，我们在广泛听取医疗机构、医药企业、专家学者、医保经办人员、参保群众代表等各方意见基础上，起草了《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。

《规划》分为三大板块，共八章26节。第一章为第一板块，明确“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，包括指导思想和发展目标，其中发展目标中设8个主要指标，明确了“十五五”目标值，与“十四五”时期相比，指标聚焦“十五五”时期我国经济社会发展形势、人口发展趋势和医保改革发展方向，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。第二至七章为第二板块，分领域部署“十五五”时期的重点任务和重要举措，明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系、夯实发展基础等领域的重点任务，其中包含5项民生实事和3项重大工程。第八章为第三板块，明确了推进规划实施的具体要求。

“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，我们立足当前医保发展现状、民生就医保障需求以及中长期改革任务，统筹接续“十四五”时期各项改革安排，对标新阶段新形势，整体工作思路概括为四个“更加注重”。一是更加注重强体系、补短板。持续织密筑牢全民医保制度框架，提升生育医疗费用保障水平，全面建立长期护理保险制度，优化多层次医疗保障体系，缩小区域、群体之间保障差距。二是更加注重推改革、促协同。纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革，赋能医药机构发展，支持医药创新。推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同。推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等医疗保障协同有序发展。三是更加注重精管理、优服务。落实精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警。常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，持续优化参保群众办事体验。四是更加注重夯基础、强支撑。强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统，延伸医保公共服务触角，夯实医保事业长远发展的硬件底座和能力支撑。

问题二：“十五五”时期，医疗保障发展目标设置的总体考虑是什么？现有主要指标有什么新特点？

回答：《规划》发展目标在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，以更好体现人工智能大数据发展的时代要求，新增“科学医保”，体现精细化管理的新要求，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。

在具体指标方面，“十五五”时期，是推进医保事业高质量发展的关键五年，我们锚定全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系总体要求，立足当前医保改革发展现状，紧扣安全可持续发展，聚焦精细化管理，科学谋划发展指标。一是既与“十四五”规划指标相衔接又体现“十五五”时期新的特点。将基本医疗保险参保率、基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入“十五五”时期发展目标，确保规划实施的连续性。同时，结合“十五五”时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数纳入“十五五”时期发展指标。二是指标选取更加聚焦精细管理、便民惠民。将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入“十五五”时期发展指标，推动扩大医保基金即时结算覆盖范围，提升医保基金拨付效率，持续减轻医药机构资金周转压力。将生育津贴直发个人纳入“十五五”时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力，提高医保精细化管理和便民服务水平。三是具体目标设定坚持尽力而为、量力而行。比如，基金结余可支付月数的设定充分考虑职工、居民现有的实际差异，分别设定目标，职工医保提出保持在安全线以上，反映出医保部门不追求过高结余的导向，坚守基金平衡的决心。对居民医保提出总体保持在安全水平，给社会足够的信心，确保基金运行总体安全。

“十五五”时期，我们将聚焦目标指标和重点任务，细化任务分解，建立健全分工协作推进机制，明确责任单位、时间节点和实施路径，推进规划实施。

问题三：“十五五”时期，如何更好健全多层次医疗保障体系，发挥制度综合保障效能，着力减轻群众看病就医费用负担？

回答：“十五五”时期，面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药新技术快速发展等新形势新情况，国家医保局将持续健全多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，更好发挥制度综合保障功能，着力减轻群众看病就医费用负担，持续提升群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

一是坚持基本医保三重保障制度在多层次医疗保障体系中的主体地位。完善基本医疗保险制度。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，探索多种资金筹集渠道，推进各省规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。坚持基本医保“保基本”，落实医疗保障待遇清单制度，推动基本医保制度规范统一。巩固职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。更好发挥大病保险等补充保险保障作用。规范城乡居民大病保险、职工大病保险和大额医疗费用补助制度，逐步规范企业补充医疗保险，规范支付范围、筹资缴费、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策规定，对高额医疗费用患者进一步梯次减负。夯实医疗救助托底保障功能。完善医疗救助制度，做好救助对象信息共享，坚持分层分类救助，落实分类资助参保。完善常态化医保帮扶措施，做好高额医疗费用负担患者监测预警，加强困难群众就医服务管理，切实减轻困难群众医疗费用负担。

二是大力推动商业医疗保险发展。积极支持引导商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，聚焦群众多样化需求，支持商保公司丰富产品供给，重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展等的商保产品，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求，促进商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥补充保障作用。

三是引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助保障工作。健全多元化医疗救助体系，推进疾病应急救助、职工医疗互助、社会捐赠、慈善帮扶等协同参与，构建政府主导、多方参与、衔接顺畅、精准高效、可持续的多元化医疗救助体系，形成综合救助合力，着力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。

问题四：“十五五”期间，如何通过深化支付方式改革促进“三医”协同发展和治理？

回答：医保支付是基本医保管理和深化医药卫生体制改革的重要环节，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。“十四五”期间，国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，从试点探索、三年扩面走向全面覆盖，截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。2025年按病种付费结算出院人次占出院总人次的91.8%，较2024年增长约1.8个百分点。2025年按病种付费结算医保基金约9155.2亿元，占符合条件医疗机构结算住院基金（不含异地）的89.3%，较2024年增长约9.3个百分点。

同时在促进“三医”协同发展和治理中实现“四个转变”，基金支付实现从“后付制”到“预付制”、从传统按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效，医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理。

“十五五”期间，我们将全面贯彻落实党中央、国务院关于深化医保支付方式改革，优化结余资金使用政策的决策部署，以支付方式改革为抓手，推进三医协同发展和治理再上新台阶。

一是进一步提高按病种付费质效。强化区域总额管理，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制，完善按病种付费结余留用政策，提高病种付费改革技术的统一性和规范性。近期，我们也将印发病种付费3.0版分组方案，按照两年一调的原则，持续优化病种方案，更好回应临床关切，适应医疗技术服务发展。

二是加快推进多元复合支付发展。巩固提升短期住院服务按病种付费改革效果，推动DRG和DIP付费融合发展。探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。从对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式起步，稳妥开展门诊支付方式改革试点。总结梳理各地对长期住院按床日付费的主要做法，研究完善相应技术规范，促进短期住院和长期住院支付方式相衔接。推动中医优势病种按病种付费试点落实落地，发挥医保支持中医药传承创新发展作用。

三是发挥医保支付促进分级诊疗作用。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。分批明确基层病种范围，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。做好符合条件的基层医疗卫生机构医保定点管理，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗和优质医疗资源均衡布局下沉。

我们将通过持续深化医保支付方式改革，更好保障群众获得优质医药服务，提高医保基金使用效率，促进医疗医保相向而行。

问题五：“十五五”时期，如何通过医药价格改革和集中采购保障群众获得质优价宜的医药服务？

回答：“十五五”时期，国家医保局将坚持系统集成、协同高效，通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”，持续便利群众获得质优价宜的医药服务。

在深化医药集中带量采购方面，国家医保局将规范化常态化制度化推进，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效3个方面持续发力。一是扩围扩面。稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采，同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围，减轻群众费用负担。二是规则优化。按照党中央、国务院部署要求，坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，优化完善采购规则，进一步提升集采产品与临床需求的匹配度，与药监部门协同做好中选产品质量保障，引导行业公平、理性竞争，坚决打击医药集采领域围标串标。三是落地提效。健全保供与履约机制，切实保障临床用药稳定。压实医疗机构优先配备使用中选产品责任，同时兼顾群众多元化用药需求。完善集采配套措施，推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，扩大群众可及范围；推进集采药品医保与医药企业直接结算，提高医疗机构回款效率，赋能企业发展。

在医药服务价格方面，国家医保局将稳步推进医疗服务价格改革，健全药品价格形成机制，纵深推进药品耗材价格治理。一是深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全药品价格形成机制的若干意见》，实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。加强数智化赋能医药价格监测治理，推动多渠道药品比价，充分发挥网络药店药品价格发现功能，全面推开优化量价比较指数和比价小程序，引导定点药店药品价格保持在合理区间。常态化执行“红黄标”预警标识，用柔性治理的方式，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。二是加快建成并运用全国挂网耗材价格一览表，加强耗材价格监测预警，将群众关切的量大价高、流通加价多的医用耗材，分批纳入价格治理范围。指导各地统一规范医用耗材挂网规则，引导医用耗材价格合理形成。三是全面深化医疗服务价格形成机制改革，着力推动在全国范围内建立新的医疗服务价格形成机制，加强医疗服务价格宏观管理，常态化运行医疗服务价格动态调整机制，推进统一全国价格项目，建立医疗服务价格预立项制度，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

问题六：“十五五”期间，医保部门在持续做好保基本的同时，对支持医药领域创新有什么考虑？

回答：医保部门始终坚持真支持创新、支持差异化创新的导向，将在保障好基本需求同时，发挥战略购买作用，积极主动支持创新。

《规划》提出，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。

在医疗服务价格方面，探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

在支付方式改革方面，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。

在长期护理保险方面，积极促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。

在商业医疗保险发展方面，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。

问题七：“十五五”时期，如何进一步管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好维护医保基金安全？

回答：“十五五”时期，国家医保局将深入贯彻党中央、国务院决策部署，全面落实《规划》要求，着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。具体将重点抓好以下三个方面：

一、重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势

一是推动监督检查全覆盖。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。二是持续丰富监督检查形态。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；机构选取上，直接指定与随机抽查相结合；检查形式上，“明察”与“暗访”相结合；覆盖范围上，全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。三是强化处置整改。综合运用协议、行政、支付资格管理等方式依法处置各类违法违规使用医保基金行为，对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。同时，强化举一反三，通过恳谈、约谈、警示教育等方式督促全面自查。

二、技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网

一是健全大数据监管模型矩阵。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。二是完善事前事中事后全流程智能监管体系。推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。持续丰富完善国家版“两库”及时下发地方，并有组织有计划地向社会公开，赋能各级医保部门和广大定点医药机构。推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。三是创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。聚焦药品追溯码监管应用，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾。基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据采集等，创新拓展“人工智能+医保监管”实践路径，推动实现全链条、智能化、穿透式监管。

三、源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制

坚定不移推进各项医保基金监管制度改革落地实施，健全科学完备的法律制度体系，完善高效管用的监督检查机制，坚持宽严相济的治理机制，建立激励约束并重的信用管理机制，健全协同有力的衔接联动机制，构筑全民参与的社会监督机制，积极推进滴灌的教育引导机制，持续深化源头治理，牢牢守住医保基金安全底线。

问题八：“十五五”时期，医保经办管理和服务如何更好解决人民群众的疾病医疗后顾之忧，如何更好赋能医疗卫生事业发展？

回答：“十四五”期间，医保公共服务持续优化，参保人员待遇享受260.1亿人次，涉及资金结算超13.6万亿元，人民群众获得感、幸福感稳步提升。“十五五”时期，医保部门将坚持以人民为中心的发展思想，持续完善医保经办管理服务，全力推动医保公共服务提质增效，不断提升医保基金使用质效，实现“群众得实惠、基金提效能、机构减负担”的良性循环。

第一方面，多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。二是办事更高效。丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。三是服务更智能。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。四是报销更舒心。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。第二方面，持续提升医保基金使用质效，助力医药卫生事业健康发展。一是即时结算范围更广。推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上，让更多医药机构享受“结算准、拨付快”的改革成效。二是基金预付力度更大。支持基金运行良好的统筹地区，按规定适当提高预付资金规模，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，有效缓解医药机构资金周转压力。三是基金清算速度更快，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算。扩大按季度清算覆盖范围，推动更多资金在日常结算中拨付，努力将清算资金占全年基金拨付的比例降低至3%左右，加快释放管理服务红利。四是管理精准化程度更高。持续完善定点医药机构协议管理，对负面行为实行清单管理，推进协议管理电子化。进一步健全优化经办全流程智能审核规则，提高事中费用审核精准性，切实规范医药服务行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

问题九：“十五五”时期，医保助力基层能力提升有哪些新举措？

回答：“十五五”期间，我们将协同卫生健康部门实施医疗卫生强基工程，着眼于发挥医保支付赋能基层发展作用，全面推进医保助力基层医疗卫生专项行动。一是强化定点管理。把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。二是优化价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理调整不同级别医疗机构中均质化程序高的医疗服务项目价格差距，引导患者基层首诊。三是完善医保报销政策。指导地方完善不同等级医疗机构差异化报销政策，报销政策向基层倾斜。四是支持紧密型县域医共体建设。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，合理确定职工医保和居民医保支出总额。五是明确基层病种范围。推进基层病种在统筹区内不同等级医疗机构“同病同付”。六是提升医保系统基层服务能力。推进医保强基工作，构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络，鼓励基层医保服务站点配置终端设备，促进医保便民服务拓展延伸。

来源：国家医疗保障局官网