矿工被砸九级伤残未获保险理赔，正规司法鉴定不予认可，只因“伤残鉴定标准不对”；人保财险：保险条款有要求，可承担重新鉴定费用

近日，陕西汉中的周先生向华商报大风新闻反映称，2024年，他工作的矿业公司为工人购买了团体意外伤害险，同年，一名工人在干活时不慎被砸伤，致锁骨、肋骨、胸椎等多处骨折，但时至今日未能理赔。

突发意外——

厂矿工人干活时不慎被木头砸伤

全身多处骨折被定为九级伤残程度

周先生告诉华商报大风新闻记者，伤者李先生1969年生人。2024年5月24日，李先生在厂矿干活时，不慎被上方掉落的枕木砸伤，当天便送往医院进行救治。

一份勉县骨伤科医院关于李先生的住院病历显示，其于2024年5月24日入院，诊断为颈6、7椎体横突骨折、右侧锁骨中段骨折、胸4椎体横突骨折、胸5椎体压缩性骨折、右侧肋骨骨折、闭合性颅脑损伤、肺挫伤等。当年6月1日，李先生进行了手术治疗。

“那次意外给李先生留下了不小的后遗症，这两年胸背部经常会疼，也没办法干重体力活。”周先生说，“意外让人痛心，但庆幸的是我们之前给工人购买了保险，本以为可以顺利理赔，可这一拖就是两年。”

周先生提供了他们公司为工人投保的保险单，该保险是一份中国人民保险的团体意外伤害险，保障项目为意外身故、伤残保险责任，每人保险金额为80万元，保费3372.8元；另有附加意外伤害医疗保险，保险金额为8万元，保费669.2元。

2026年3月，陕西安康秦巴司法鉴定所出具的司法鉴定意见书显示，被鉴定人李先生胸4、5椎体压缩性骨折，根据《人体损伤致残程度分级》“二椎体压缩性骨折”之规定，伤残程度评定为九级。李先生颈6、7椎体横突骨折；胸3、4椎体棘突骨折，根据《人体损伤致残程度分级》4处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能之规定，伤残程度评定为十级。

“我们拿着这份司法鉴定报告去申请保险理赔时，却被告知他们不予认可。”周先生说，“保险公司说我们鉴定报告中依照的是《人体损伤致残程度分级》，而他们只认可《人身保险伤残评定标准》作为鉴定标准。并以此为由拒绝理赔。”

拒绝理赔——

被保险人按照《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级

保险公司以鉴定标准不符合保单条款不予理赔

华商报大风新闻记者搜索发现，《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的规范性文件，而《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会联合中国法医学会发布的行业标准。

“行业标准的优先级怎么能高于国家部委的规范性文件？保险公司的这个做法我们无法接受。”周先生说，“在我们投保之前，保险业务员也从来没有跟我们说过这个情况，如此隐晦的要求，不免让人觉得有在玩文字游戏之嫌。”

经过周先生多次反映，今年8月17日，中国人民财产保险股份有限公司西安市理赔中心出具了书面材料——《关于李XX意外受伤人体伤残鉴定报告无法赔付的说明函》。其中提到，李先生于2024年5月24日干活时被木头砸到胸椎导致肋骨骨折，后经审核理赔材料发现，被保险人李先生是按照人体伤残鉴定的标准去做鉴定，保单约定的是人身伤残鉴定标准根据有关法律和保险合同的规定，因此对李先生意外受伤的伤残，根据现在提供的人体伤残报告无法审核，后续需按照保单约定，提供人身伤残鉴定报告后继续审核。

“我们以前购买的其他类似保险都是按照《人体损伤致残程度分级》来确定伤残等级，这次保险公司要求使用这份《人身保险伤残评定标准》，我们觉得里面的要求和条件相对苛刻，对我们而言并不公平。”周先生说。

周先生认为，他们作为普通老百姓，就是抱着“意外受伤经正规司法鉴定即可正常理赔”这样的朴素认知，才选择通过保险公司给购买意外伤害险。“当时投保的过程是由保险业务员帮我们全程代办，都是在线上进行，我们也没有见过业务员，也没有去过保险公司的办公地，业务员从未向我们讲解提示过免责条款或者此类易混淆的评定标准文件。”

保险公司——

伤残评定标准在保单条款中有提及

可提供费用让被保险人重新进行伤残鉴定

“保险业务员不仅从来没有告知过我们伤残鉴定需使用《人身保险伤残评定标准》，而且事后我们查阅她发来的保单，上面也没有关于这方面的具体要求。”

记者注意到，周先生提供的这份完整电子保单仅有3页，第3页《保险条款清单》中仅列有《团体意外伤害保险（2022版）条款》《附加意外伤害医疗保险（2022款）条款》两项条款名称，而没有具体条款内容。

此外，记者在周先生和保险业务员夏女士的聊天记录中看到，周先生购买保险前夏女士曾发来部分可理赔的情形：“右侧多发肋骨折，(需要见片子)：a.4根肋骨骨折，10级；b.8根肋骨骨折，9级；c.12根肋骨骨折，8级”，并称“只要保都可以用该版本”。“她根本没有提到具体的鉴定标准是哪个，按照要求，这种关键信息应该要着重向我们明确告知。”周先生说。

对于周先生的遭遇，8月19日，华商报大风新闻记者联系到向其销售保险的业务员夏女士，对方称在周先生购买保险前，曾将团体意外伤害保险对应条款发给周先生，关于伤残鉴定标准的参照文件在条款中均有提及。关于周先生目前对保险理赔事宜的质疑，夏女士表示，理赔中心工作人员已与其具体沟通，并告知所缺的材料，后续需要被保险人李先生按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定后，依照伤残等级进行理赔。

中国人民财产保险股份有限公司西安市理赔中心工作人员樊先生告诉记者，保险理赔需要依照客户保单进行操作，按照保险条款，周先生所在公司员工购买的团体意外伤害保险，需依照《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级后进行理赔。

对于购买保险前是否曾明确告知周先生关于伤残鉴定评定标准一事，樊先生表示，保险条款是独立于保单的电子文件，并确认保险业务员曾将条款发给周先生。

“我们现在跟他们沟通，由我们保险公司来承担鉴定费，让他们按照保单要求的评定标准去重新做一次伤残鉴定，根据结果再进行理赔，我们也会尽量去配合客户的工作。”樊先生说。

华商报大风新闻记者 白仲夏 实习生 程赟菲 编辑 李婧

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