医保“十五五”规划公布：2029年基本实现省级统筹，探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围

8月19日，国家医疗保障局公布《全民医疗保障“十五五”规划》（下称《规划》）。《规划》在一些基本制度上提出明确要求，如，到2029年基本实现省级统筹，制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。

国家医保局有关负责人介绍，《规划》进一步提出部署，探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。

▲国家医疗保障局 资料图片 图据IC photo

发展目标设8个主要指标

明确生育津贴直发个人

国家医保局有关负责人表示，《规划》发展目标在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，以更好体现人工智能大数据发展的时代要求，同时新增“科学医保”，体现精细化管理的新要求。

在具体指标方面，“十五五”发展目标设8个主要指标，与“十四五”时期的15个指标相比有较大变化。

一是既与“十四五”规划指标相衔接又体现“十五五”时期新的特点。将基本医疗保险参保率、基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入“十五五”时期发展目标。同时，结合“十五五”时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数纳入“十五五”时期发展指标。

▲资料图片 图据图虫创意

二是指标选取更加聚焦精细管理、便民惠民。将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入“十五五”时期发展指标，推动扩大医保基金即时结算覆盖范围，提升医保基金拨付效率，持续减轻医药机构资金周转压力。将生育津贴直发个人纳入“十五五”时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力，提高医保精细化管理和便民服务水平。

三是具体目标设定坚持尽力而为、量力而行。例如，基金结余可支付月数的设定，职工医保提出保持在安全线（即18个月）以上，反映出医保部门不追求过高结余的导向，坚守基金平衡的决心；对居民医保提出总体保持在安全水平，给社会足够的信心，确保基金运行总体安全。

开展门诊支付方式改革试点

探索建立医疗服务价格预立项制度

“十四五”期间，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革从试点探索、三年扩面走向全面覆盖。

国家医保局有关负责人介绍，《规划》进一步提出部署，探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。从对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式起步，稳妥开展门诊支付方式改革试点。总结梳理各地对长期住院按床日付费的主要做法，研究完善相应技术规范，促进短期住院和长期住院支付方式相衔接。推动中医优势病种按病种付费试点落实落地。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。

8月14日，随着《检验类医疗服务价格项目立项指南（试行）》正式印发，40批医疗服务价格项目立项指南编制工作全面完成。统一规范医疗服务价格项目是国家医保局“十四五”的重点工作，指南自2021年起分批推出，2024年后编制节奏明显加快。

在医疗服务价格方面，《规划》有新部署。国家医保局有关负责人表示，国家医保局将着力推动在全国范围内建立新的医疗服务价格形成机制，加强医疗服务价格宏观管理，常态化运行医疗服务价格动态调整机制，推进统一全国价格项目，探索建立医疗服务价格预立项制度，用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

此外，红星新闻记者注意到，《规划》还提出，探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，促进多样化医疗服务供给。

药品价格方面，上述负责人介绍，“十五五”时期，国家医保局将实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。加强数智化赋能医药价格监测治理，推动多渠道药品比价，充分发挥网络药店药品价格发现功能，全面推开优化量价比较指数和比价小程序，引导定点药店药品价格保持在合理区间。常态化执行“红黄标”预警标识，用柔性治理的方式，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。

耗材价格方面，上述负责人介绍，“十五五”时期，国家医保局将加快建成并运用全国挂网耗材价格一览表，加强耗材价格监测预警，将群众关切的量大价高、流通加价多的医用耗材，分批纳入价格治理范围。指导各地统一规范医用耗材挂网规则，引导医用耗材价格合理形成。

规范大病保险制度和医疗救助制度

规范异地就医直接结算管理

红星新闻记者注意到，“规范”是《规划》部署的重点，如推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一，规范大病保险制度和医疗救助制度，逐步规范企业补充医疗保险。

在规范大病保险制度方面，《规划》连用四个“规范”，涉及支付范围、起付标准、分段报销比例、资金使用和经办管理等。

对于异地就医直接结算，除了上述的“探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围”，《规划》还就“规范异地就医直接结算管理”设置了民生实事专栏。进一步规范异地就医备案管理，严格落实“先备案、后结算”。对临时外出就医人员，完善差异化的报销政策，积极促进分级诊疗。完善跨省联网定点医药机构管理，更加“重质量、优布局、严管理”。推进异地就医费用纳入本地同质化管理。同时，扩大异地直接结算险种范围，指导有条件的地方开展生育医疗相关费用异地直接结算试点。

红星新闻记者 胡伊文 北京报道

编辑 张莉 审核 高升祥