上海
■复旦大学附属华山医院静安分院护理部主任 周依群
有将近半数居家照护家庭，在日常照护操作上存在有待优化的地方。
这是复旦大学附属华山医院静安分院护理部在开展延续护理回访工作时发现的问题，如翻身角度、体位安置、气道排痰、导管维护等，在院内都有着标准化操作要求，但居家照护场景下，常常难以完全落实规范流程。
“住院的时候护士都做过示范性操作，但家属常常回家就忘了。”周依群所在的静安区是上海老龄化程度最高的区域之一，老年患者多、居家康复需求大、照护空白的问题也尤为突出。在她看来，患者出院后到返院复查之间的这段时间，恰恰是再入院和并发症的高发窗口，身体处于康复不稳定阶段，又脱离了院内多维度综合评估的环境，很多患者因为一个信号被误判而错过最佳干预窗口。一次误判，就可能让病情急转直下，这种照护断档，在护理工作中被称为“居家空白期”。
在不少患者和家属看来，出院就是治疗的终点，是“总算熬出来了”的时刻。正是这种“熬出来了”的心态，让不少人掉以轻心：药吃着吃着就忘了，翻身翻着翻着就偷了懒，护士教过的护理动作慢慢就走了样。
比操作不规范更常见的是用药混乱。老年患者多病共存，同时服用三种以上药物是常态，漏服、擅自停药、自行减量、重复用药，几乎每天都在发生。周依群举例说，不少高血压患者看到血压正常了就自行停药或减量，结果导致病情反复。其实，身体发出的单一信号不能代表全身状况，比如“胸闷可能是心脏问题，也可能是肺栓塞或营养不良，不能盯着一个点去判断。”
相较于操作不规范，用药存在的问题其实更为普遍。不少老年患者常同时患有多种慢性病，日常需要服用三种及以上药物，漏服药物、自行停药、随意调整药量或是重复服药等情况十分多见。周依群介绍，一些高血压患者发现血压恢复正常后，便自行停药、减少药量，进而造成病情反复。需要注意的是，身体出现的单一不适症状，无法反映整体健康情况，例如胸闷既可能和心脏疾病相关，也有可能是肺栓塞、营养不良等因素引发，不能仅凭单一症状下定论。
电话随访同样效果有限，在周依群看来，这种被动式的问询只能触及基础层面，“无法真正评估居家照护的质量，更无法及时发现潜在风险。”
面对这一难题，华山医院静安分院一直在尝试把护理服务延伸到院外。患者出院前，责任护士会对家属进行一对一的标准化健康教育，手把手教他们观察症状、识别危险信号。出院后，通过电话随访保持基本联系，同时依托城市医疗集团联动社区医院，同时依托静安区南部紧密型城市医疗健康集团联动社区医院，构建“医院—社区—家庭”三位一体的护理衔接模式。
“能做的我们都在做，”周依群坦言，“但护士不可能24小时跟进每一个家庭。家属听的时候记住了，回家以后遇到情况还是容易忘。”
在社区健康宣教活动中，常有家属问：“有没有什么康复辅助工具，随时能查能看能问，在家就能提醒我？”在周依群看来，这正是健康教育之后最需要补上的那一环，把专业指导送到家属手边，填补这段“居家空白期”。她表示，AI擅长处理标准化的内容，比如提醒用药时间、记录血压血糖、生成个性化指导。“如果能把一对一的宣教内容沉淀下来，生成个性化的指导方案，对家属来说确实有帮助。”华山医院静安分院所在的辖区老年人口密集，独居老人和双老家庭不在少数，这样的工具能填补那段“居家空白期”。而且，工具的操作必须足够简单，内容也不能太复杂，针对老人的产品，界面和流程要清晰，推送的信息要精准。但她同时强调，AI的价值在于“补位”，而非“替代”。护理本身是多维度的综合判断——患者主观感受、进食睡眠排泄等日常行为、家庭照顾能力、用药依从性、居家环境，这些软性信息AI很难兼顾。“AI智能体可以作为护士和家属之间的补充，但不能替代人，不具备独立临床决策的资格。”AI可以承担标准化的工作，如提醒用药、记录数据、推送科普等等，但患者的疼痛感受、情绪变化、家庭照护条件，这些需要人来综合判断。在她看来，“人机协同”的意义不在于用机器替代人，而在于让专业护理能力跨越医院的围墙，真正延伸到每一个需要的家庭中去。
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