胎儿“手术师”

一个异常的胎儿，有机会来到这个世界吗？有时，答案取决于医生的“手术刀”能否伸进妈妈的子宫。

用毫米孔径的置管将胎儿胸腔积液导出至羊膜、操作激光凝固两个胎儿所有异常吻合的血管……这些在胎儿降生前施展的手术，被称为宫内治疗。

近20年来，宫内治疗在国内部分医疗机构探索推广，当下，这一医学领域的社会意义越发凸显。

8月19日是中国医师节，记者探访了北京妇产医院母胎医学团队。

北京妇产医院母胎医学团队的医护人员正在为孕妇实施手术。受访者供图

一台子宫里的手术

穿过孕妇的肚皮、子宫壁，再穿过薄薄的一层羊膜，直径约2毫米的胎儿镜抵达了目的地，将摄录到的病灶影像传导至显示屏上。

胎儿镜的视野很狭窄，仅为宫腔镜的1/10左右，但为了不给子宫留下太大切口，造成后续瘢痕破裂或羊水渗漏，这已是极限。

在北京妇产医院母胎医学团队，医生们已适应了这样的局限。

胎儿镜跟随操作沿着胎盘表层游走，一根根紫色的血管显露出来，随着胎儿的脉搏有力地跳动。在这些外表相似的血管中，有那么2-3根或4-5根，分别连接着同一子宫内两个胎儿的动脉和静脉，成为血管交通支，造成双胎输血综合征（Twin-To-Twin Transfusion Syndrome, TTTS）。这一疾病的发生，令一个胎儿成为“受血者”，出现心衰、水肿，另一个胎儿成为“输血者”，出现贫血、无尿。

如果放任不管，两个孩子可能都难以存活。一篇发表于《国际妇产科学杂志》的文章显示，双胎输血综合征是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠特有的并发症，也是该类妊娠围产儿死亡的常见原因，若不采取治疗措施，围产儿死亡率可高达80%-100%。

北京妇产医院围产医学部副主任、产前诊断中心副主任姜海利介绍，通过胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术，阻断两个胎儿之间胎盘血管交通支的单向血流，纠正失衡的血液交换，是临床上治疗妊娠16-26周Ⅱ～Ⅳ期双胎输血综合征的首选方法。通过这一手术，该团队保下了不少原本失去降生机会的孩子。

不同于针对成人或儿童的普通手术，宫内治疗隔着妈妈的肚皮，胎儿镜视野极其狭窄，为了找准合适的手术切口，术前要对孕妇进行多次超声检查，术中时，超声医生亦全程跟台。

北京妇产医院产科主任医师王小新介绍，随着胎儿镜进入两个胎盘脐带插入点之间的区域——双胎间胎盘血管赤道部，操作者要从上至下一一排查，找出所有血管交通支；之后，更加细小的激光纤维顺着胎儿镜的通道进入，以40W功率发射激光，对这些点位进行凝结。

距离很重要。太远达不到凝结效果，太近则易造成出血，让本就狭窄的视野变得模糊不清，这要求医生有充足的经验和够稳的手。凝固结束后，医生要沿着胎膜从头至尾再进行一次检查，以免发生遗漏或出血。一切无恙，手术便结束了。

这是发生在今年4月的事情。孕妇32岁，孕18周时确诊双胎输血综合征II期，两个胎儿都发生了病变，后经绿色通道自外地转入北京妇产医院，很快开展了手术。

术后，“输血者”胎儿的羊水增多，先前不可见的膀胱充盈起来，“受血者”胎儿的水肿则得到减轻。不久前，孕妇破水分娩，诞下两个4斤的胎儿，健康状态均良好，不再需要后续治疗，这个好消息让团队成员十分高兴。

有病的胎儿，可以出生吗？

小小的胎儿，在“成人”之前便能患病。从双胎输血综合征，到胸腔积液、先天性膈疝、气管梗阻、羊膜束带综合征……若是发生在成人身上，治疗是自然而然的选择，但当主体是胎儿，其结果可能直接导向引产。

除非，医生的“手术刀”可以直接伸进子宫，在胎儿诞生前纠正或改善其异常，这便是宫内治疗。

相关文章显示，国内的宫内干预，自2006年首台胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术治疗双胎输血综合征拉开序幕。记者检索专业资料库发现，近年来，北京、广州、上海、重庆等城市的部分医疗机构开展了宫内治疗，治疗方式包括穿刺针手术、胎儿镜气管封堵术、胎儿心脏介入手术等。

“以前一听说孩子不好就放弃，这是让我觉得难受的地方。最近几年，大家的观念开始发生变化了，愿意治一治，试一试，宫内治疗正在逐步被患者接受。”王小新说。

她看到，变化的背后，一方面是医学技术进步为人们提供了选择的可能性，一方面则是随着产妇年龄增长，其心理成熟度、经济水平、认知水平也有所提高，面对胎儿异常能以更理性和从容的态度面对。

在整个复杂的决策过程中，医生都要深度参与，其工作不仅在手术台上。

就在接受采访的前一天，一位孕15周的女性来院就诊，由于双胎输血综合征，其腹中胎儿已出现水肿、心衰等问题。

针对双胎输血综合征，宫内治疗的方案包括羊水减量、胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术、射频消融减胎术等。胎儿爸爸倾向于通过胎儿镜手术保下双胎，但因子宫内羊水量少，手术操作空间小，孩子预后亦不佳，王小新建议射频消融减胎术是更保险的选择，最后两人接受了这个方案。

王小新介绍，宫内手术是高风险手术，既要考虑患者手术条件，也要考虑胎儿预后乃至出生后整个家庭要付出的经济或照护成本。医生的角色是“良好的建议者”，通过大量的术前沟通，帮助患者做出获益最大的选择。

北京妇产医院母胎医学团队合影。受访者供图

“充满希望的学科”

2003年，王小新入职北京妇产医院，在四个学科中选择了产科，原因是“每天都有新生命，感觉充满希望，是让人高兴的。”

进入产科后，工作的氛围与她的憧憬基本吻合了。最令她高兴的是一台手术结束，复查马上看到胎儿好转，或者之前做不了的手术，某一天终于能够上台做了。这些正反馈，让王小新不断想挑战更高难度的手术，也由此对宫内治疗产生了浓厚兴趣。

几年前，王小新前往香港学习，观摩了一台针对胎儿膈疝的气管封堵术：先给胎儿镇静，再将封堵材料通过胎儿的口腔下到气管进行封堵，这一手术并不常见，难度很大，挑战极高，王小新希望未来自己也能掌握。

在进行治疗决策时，经济因素也会影响到患者的意愿。

姜海利告诉记者，为减轻孕产妇家庭就医负担，中央专项彩票公益金支持中国出生缺陷干预救助基金会提供特定病种的胎儿宫内治疗费用补助，北京妇产医院作为国家出生缺陷干预救助项目北京地区项目管理和实施机构，启动了2026年胎儿宫内治疗补助项目。近期，已有来自甘肃的孕妇接受了胎儿镜宫内治疗及资金补贴。

新京报记者 戴轩

编辑 白爽 校对 王心