北京
导语
违规情形：医保局查的是什么？
近日，广州市医疗保险服务中心挂网发布《关于2026年第二季度定点机构违法违约行为处理情况的通报》，37家医疗机构被中止医保协议、6家被解除协议，多家药店被约谈或中止解除协议，还有1家长护定点机构被中止协议。
这不是广州医保第一次出手。早在今年4月7日，第一季度通报显示87家医疗机构被中止协议、3家被解除协议、1家被行政处罚。两季度加起来，仅中止协议的医疗机构就超过120家。其中口腔机构是绝对的重灾区：第一季度87家中止名单里，口腔门诊部和诊所占了超过60家；第二季度37家中止名单里，口腔机构同样占了相当比例。
违规情形：医保局查的是什么？
第二季度通报详细列出了违规情形：
1
医疗机构方面：
年度综合考核结果排名末位5%且考核分数未达总分60%；医保协议有效期内累计2次及以上被中止协议；为非定点医疗机构提供医保结算；提供的病历资料与实际开展情况不一致；未有效核实实际就诊人员身份导致参保人医保待遇被冒用；被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更。
2
药店方面：
医保服务专区划分混乱及医保非医保药品混合摆放；未按协议要求保管或提供有关医保资料；对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险；为非定点医疗机构提供医保结算；因停业或歇业等原因无法提供医保服务未书面申请中止履行协议或解除协议。
3
长护机构方面：
协议期内被督促履行服务协议2次。
医保局重点盯的是三件事：第一，虚假——病历造假、冒用医保待遇；第二，违规结算——为非定点机构提供医保结算、医保非医保药品混合摆放；第三，管理缺位——不配合检查、不按规定变更信息、考核垫底。
处理结果：从轻到重，层层递进
通报中出现了四种处理方式：约谈、中止协议、解除协议、行政处罚。
约谈是最轻的，相当于警告。中止协议是暂停医保结算资格，机构在此期间无法为患者提供医保报销服务，直接影响客流和收入。解除协议是取消医保定点资格，机构不再具备医保结算权限，对多数基层医疗机构会造成重大客流与经营冲击。行政处罚则涉及罚款甚至吊销执照。
第二季度处理结果：医疗机构中止37家、解除6家；药店约谈2家、中止4家、解除2家；长护机构中止1家。
值得注意的是，第一季度通报中还出现了1家被行政处罚的案例。这意味着部分机构的违规行为已经不只是违约，而是违法。
两季度加起来，被处理的机构名单里，口腔门诊部和诊所占了相当大的比例。
一个重要的背景是：口腔诊疗项目涉及大量医保支付与非医保支付的混合。种植牙、正畸等项目通常不在医保报销范围内，但根管治疗、拔牙、牙周治疗等项目可以报销。中间的灰色地带很大——将非医保项目串换为医保项目、虚报诊疗项目、虚构服务次数，都是常见的违规手段。
医保局显然已经盯上了这个领域。第一季度87家中止名单里口腔机构超过60家，这个比例远高于口腔机构在定点医疗机构总数中的占比。第二季度虽然总数从87降到了37，但口腔机构仍然是重点目标。
广东省医保局2026年初召开全省医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年专项整治工作部署会议，会议强调查处违法违规行为成效空前，数智赋能监管能力跃升明显。全省范围都在收紧。中山市医保中心2026年7月对医保记分责任人开展集中谈话提醒，已有6人被暂停医保支付资格、3人被终止医保支付资格。阳江、开平、肇庆等地也相继有机构被处理。
医保监管的逻辑正在发生变化。过去是查大放小，重点盯大医院；现在是大小通吃，基层诊所、口腔门诊、药店、长护机构全部纳入监控范围。过去运动式检查，一年查一两次；现在是常态化通报，一季度一次，随时可能被查到。各机构需要建立日常合规管理体系，而不是等到通报出来再临时抱佛脚。
来 源 / 诊锁界
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