上海
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整理：医学界报道组
一张影像，若干线索；层层推理，直抵真相。
欢迎关注“医学界神经病学频道”临床思维专栏——《影像推理》。
本栏目每期精选来自顶级期刊或真实临床的疑难病例，以影像为起点，以推理为主线，带您一步步剥离表象、锁定元凶。
本期，一名既往健康的40岁女性，因持续发热伴右腋窝肿胀就诊，抗感染治疗无效。腋窝超声下肿大的淋巴结和周围液性积聚，究竟指向什么？答案就在推理之中。
图：右侧腋窝肿大淋巴结（A）；超声提示右腋窝淋巴结肿大（B，箭头），并伴周围液性积聚（B，星号）；病理检测提示栅栏状排列的组织细胞围绕干酪样坏死灶，伴肉芽肿性炎症（C）。
患者概况：40岁女性，既往体健，因发热1个月、右腋窝肿胀3周至社区医院就诊。此前曾接受甲氧苄啶磺胺甲噁唑治疗，但症状无缓解。
体格检查：右腋窝可触及有压痛的肿大淋巴结，表面皮肤伴红斑（图A，正面观）。这一发现提示感染性或肿瘤性病变可能，但病因尚不明确。
关键追问：查体时，医生注意到患者右手中指指尖存在簇集性丘疹及一处瘢痕（图略）。追问病史后，患者回忆就诊前2个月左右曾被一只流浪幼猫咬伤。
这一病史细节，成为整个诊断的关键转折点。
初步治疗与影像检查：医生考虑猫抓病可能，给予阿奇霉素治疗。虽发热有所缓解，但淋巴结肿大持续存在。
超声检查显示：右腋窝淋巴结肿大（图B，箭头），并伴周围液性积聚（图B，星号）。这一影像表现提示淋巴结炎伴局部化脓性改变。
确诊依据：为进一步明确诊断，行淋巴结粗针穿刺活检。
组织病理学：栅栏状排列的组织细胞围绕干酪样坏死灶，伴肉芽肿性炎症（图C）。
病原学检测：组织标本聚合酶链反应（PCR）检测提示汉赛巴尔通体阳性，血清学IgG抗体亦呈阳性。
综合以上，患者确诊为猫抓病。
治疗与转归：确诊后调整为多西环素联合利福平治疗。治疗3周后，淋巴结肿大反而进一步加重，并出现脓性渗出，遂行清创引流术。治疗3个月后复查，患者症状完全消失，痊愈。
《影像推理》第二期，到这里就结束了。这个病例告诉我们，有时，最关键的诊断线索不在检验报告单上，而在患者的指尖和一段被遗忘的"猫咬史"中。下周一第三期，我们将带来另一个"以影像破局"的病例，敬请期待。
文末互动：欢迎在评论区留下您的诊断思路与思考，也欢迎分享您在临床上遇到的"影像推理"故事。
责任编辑：老豆芽
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