福建
意外险理赔中，“意外”与“疾病”的定性之争是最常见的争议焦点。《保险法》第二十二条将事故性质的举证责任分配给保险人，若保险人无法证明事故属于免责范围，则应当承担给付保险金的责任。泽良律所在湖北省代理的一起猝死理赔案中，面对保险公司以“猝死属疾病范畴、非意外事故”为由的拒赔决定，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为家属赢得80万元意外保险金。
案情描述
老彭，48岁，湖北襄阳人，建筑工地项目经理。2024年通过单位团体投保了一份意外险，保额80万元。2025年10月某天下午，老彭在工地巡查时突然倒地不省人事，同事紧急拨打120，急救人员到达时老彭已无生命体征。法医出具的死亡证明载明死亡原因为“心源性猝死”。老彭的妻子阿珍处理后事期间向保险公司申请了意外险理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
一个月后，阿珍收到保险公司的《理赔决定通知书》，核心内容为：“经审核，被保险人死亡原因为'心源性猝死'，猝死属于疾病范畴，不符合保险合同约定的'遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害'之定义，我司不承担意外身故保险责任。”阿珍边看边哭——丈夫在工地上突然倒下，怎么就成了“疾病”？她翻遍了老彭近两年的体检报告，除了轻度脂肪肝，什么异常都没有。经工友介绍，阿珍联系了泽良律师事务所。争议焦点：猝死的举证责任分配以及猝死是否一概等同于疾病死亡。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后明确指出以下突破点：1. 依据《保险法》第二十二条，保险人主张事故属于免责范围的，应当承担举证责任。保险公司以“猝死属疾病”为由拒赔，但未提供证据证明老彭猝死系由已确诊的疾病直接导致。2. 依据近因原则，被保险人死亡系在工作期间突发，无明显疾病征兆，不能仅凭死亡证明中的“心源性猝死”字样直接认定为疾病死亡。3. 依据《保险法》第三十条不利解释原则，猝死是否属于意外伤害存在争议，应作出有利于被保险人的解释。4. 证据链构建方向：死亡证明、急救记录、被保险人生前体检报告（证明无重大疾病史）、工地监控录像（证明事发经过）、目击工友证人证言。同时，泽良律师团队经手大量湖北地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心。基于上述分析，泽良律师代理阿珍向当地法院提起了诉讼。
案件结果
最终，阿珍成功获赔意外身故保险金80万元。本案的关键在于举证责任的分配——泽良律师紧扣《保险法》第二十二条，将证明猝死系疾病所致的举证责任归于保险公司一方。保险公司仅凭死亡证明中“心源性猝死”字样即认定属于疾病死亡，但未能提供证据证明老彭生前已确诊任何足以直接导致猝死的基础疾病。相反，老彭连续两年的体检报告均显示除轻度脂肪肝外各项指标正常，事发时的工地监控也显示其系在正常工作状态中突然倒地。在证据优势和法律论证的双重压力下，保险公司认可了意外身故的定性。拿到赔款那天，阿珍说：“我以为保险买了就安心了，没想到理赔的时候这么多门道。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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