严重不良事件44%！胃癌有限腹膜转移，别再盲目“加码”手术

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阴性Ⅲ期试验，为激进治疗“踩下刹车”

整理：TAN

胃癌腹膜转移往往提示系统性播散，但在腹膜病灶负荷较低时，能否通过胃切除、肿瘤细胞减灭术（CRS）和腹腔热灌注化疗（HIPEC）实现更长生存，一直是外科肿瘤学的重要争议。理论上，CRS负责清除可见病灶，HIPEC处理游离或微小残留肿瘤细胞；然而，治疗强度的增加也意味着更高的围手术期风险。

近期，The Lancet Oncology发表PERISCOPE II Ⅲ期随机试验最终结果。研究旨在于严格筛选的有限腹膜转移人群中，直接比较“继续系统治疗”与“胃切除+CRS+HIPEC”的生存获益差距。这项阴性研究并非简单宣布某项技术“无效”，而是为常规临床中何时不应盲目升级局部治疗提供了更高等级证据[1]。

图1：研究截图

研究设计：在最可能获益的人群中检验加码治疗

01

入组人群

PERISCOPE II是一项在荷兰8家三级转诊医院开展的Ⅲ期、多中心、随机、对照试验。入组对象条件：

• 可切除的cT3或cT4a期胃腺癌患者；

• 同时存在有限腹膜转移，即腹膜癌指数（PCI）＜7、腹腔细胞学阳性，或两者兼有；

• 入组前均接受至少3个周期系统治疗，且影像学未见疾病进展。

这样的设计意在筛出肿瘤负荷较低、对全身治疗相对敏感、理论上最可能从局部强化中获益的人群。

02

比较的不是“手术有无”，而是整体策略

患者按1∶1随机分组。

标准组继续接受系统治疗；实验组接受胃切除、CRS及HIPEC（HIPEC方案包括奥沙利铂460 mg/m²和多西他赛50 mg/m²）。

随机按研究中心、组织学类型和腹膜病变范围分层。主要终点为总生存期（OS），采用意向治疗（ITT）分析；次要终点为无进展生存期（PFS）、安全性和生活质量。

研究最终纳入人群标准组51例、实验组50例。中位随访67个月。研究在一次受委托的非计划中期分析显示继续入组难以改变结论后，因无效性提前关闭。因此，结果应理解为“未证实获益且风险更高”，而不是证明两种策略完全等效。

结果分析：更强局部治疗，未换来生存获益

01

OS：两条生存曲线几乎重叠

标准组中位OS为16.6个月（95% CI：14.1-21.9），实验组为15.7个月（95% CI：11.4-25.5）。实验组相对标准组的死亡风险比为HR=1.10（95% CI：0.69-1.74；P=0.70），差异无统计学意义。

实验组中位OS数值低0.9个月，但不能据此宣称手术策略显著缩短生存；更准确的表述是，在现有样本量和随访下，研究没有观察到OS改善信号。

图2：ITT人群总生存曲线。红框为主要效应量及P值。

02

PFS：局部控制并未转化为明确的整体获益

标准组中位PFS为7.6个月，实验组为9.3个月；两组差异仍不显著，HR=0.93（95% CI：0.60-1.43；P=0.73）。换言之，即使加入胃切除、CRS和HIPEC，疾病进展或死亡风险也没有得到可靠降低。

该结果提示，低PCI并不等于疾病仅局限于腹膜，未被检测到的系统性微转移仍可能决定结局。

图3：ITT人群PFS曲线。红框为主要效应量及P值。

03

安全性代价：严重不良事件（SAE）与治疗相关死亡增加

3级及以上不良事件（AE）在标准组和实验组分别发生于10/51例（20%）和21/50例（42%）；SAE分别为3/51例（6%）和22/50例（44%）。实验组较常见的3级及以上AE包括贫血和肝酶升高，均为4例（8%）。

更值得警惕的是，随机后100天内出现3例治疗相关死亡，均发生在实验组，死因分别为急性呼吸窘迫综合征、吻合口漏和出血。

获益没有建立，而严重并发症和死亡风险真实存在，这是本研究最直接的风险——收益结论。对于无症状、系统治疗后稳定的患者，不能仅凭“腹膜病灶有限”就默认更激进的局部治疗值得尝试。

04

按方案分析看似有利，为何不能推翻主要结论？

试验存在明显的治疗交叉：标准组有7例在方案外接受了胃切除联合CRS/HIPEC；实验组有13例未完成方案治疗，其中9例在术中发现PCI≥7。按方案人群中，OS的HR为0.65（95% CI：0.38-1.12；P=0.12），仍未达到统计学显著；PFS的HR为0.51（95% CI：0.30-0.84；P=0.01）。

这组PFS结果具有探索价值，但不能替代ITT主要分析。因为能真正完成手术的患者已经经过术中再次筛选，往往具有更低疾病负荷、更佳体能或更有利的肿瘤生物学；相反，术中发现广泛病变者被排除在按方案分析之外。由此产生的选择偏倚，可能放大实验组优势。

图4：按方案人群OS与PFS。红框为效应量及P值；该分析为次要分析，不能替代ITT结论。

05

亚组分析：尚未找到可稳定复制的优势人群

无论按腹膜病变形式区分为肉眼腹膜结节或单纯细胞学阳性，还是按肠型、弥漫型/混合型组织学分类，各亚组OS的置信区间均跨越1。单纯细胞学阳性亚组HR点估计为0.40，但样本仅15例，95% CI宽至0.07-2.17，不能作为选择手术的可靠依据。

图5：OS亚组分析。红框内各置信区间均跨越1，未发现确定获益亚组。

■研究亮点

1、随机证据直接回应争议：PERISCOPE II在严格选择的有限腹膜转移患者中，直接比较两套完整治疗策略，较单臂外科队列更能控制选择偏倚。

2、把“阴性”转化为临床边界：研究显示技术上可实施并不等于能够改善生存。对于高创伤、高资源消耗的治疗，缺乏生存获益本身就是重要决策信息。

3、长期随访增强结论可信度：中位随访达到67个月，降低了晚期生存曲线反转而尚未被观察到的可能性。

临床启示

1、系统治疗仍是常规基础：对符合本研究特征、系统治疗后无进展的胃癌有限腹膜转移患者，现有证据不支持在常规诊疗中普遍加用胃切除、CRS和HIPEC。

2、低PCI不是手术获益的充分条件：治疗决策不能只看腹膜病灶数量，还要考虑疾病生物学、全身微转移风险、治疗反应持续时间、体能和手术中心经验。

3、外科价值需要场景化理解：本研究否定的是以延长生存为目的的常规策略升级，并不等同于否定为梗阻、出血等症状实施姑息手术，也不能覆盖所有研究性腹腔治疗方案。

4、与患者沟通必须包含绝对风险：在介绍理论获益的同时，应明确告知SAE达44%、治疗相关死亡等信息，并说明目前没有随机证据证实生存延长。

结语

未来研究的重点不应只是进一步提高局部治疗强度，而应寻找真正能够区分“腹膜局限型”与“系统播散型”疾病的生物标志物。而任何新的腹腔内给药、增压气溶胶化疗或联合免疫/靶向方案，都应以OS、生活质量和围手术期安全性为核心终点，而不是仅依赖肉眼减瘤程度或短期腹膜控制。

综上，PERISCOPE II的核心启示是：当生存没有改善而伤害增加时，“做得更多”并不等于“治得更好”。阴性Ⅲ期试验同样能够推动进步，因为它让高风险治疗回到证据、选择与患者价值的共同约束之下。

参考文献：

[1] Quik JSE, Vollebergh MA, Retèl VP, van der Sluis K, Koemans WJ, van der Kaaij RT, Voets MM, Luyer MDP, van Hellemond IEG, Wijnhoven BPL, Mostert B, van Hillegersberg R, Haj Mohammad N, van Etten B, de Groot DJ, Helminen O, Hedberg J, Cashin PH, Harbjerg JL, Veenhof AAFA, Hartemink KJ, Kodach LL, van der Noort V, van Sandick JW, on behalf of the PERISCOPE II consortium. Systemic therapy, gastrectomy, cytoreductive surgery, and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic therapy alone for gastric cancer with limited peritoneal metastases (PERISCOPE II): final results of a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial after an unplanned commissioned interim analysis. Lancet Oncol. 2026 Jul 8.

本文来源：医学界肿瘤前沿

责任编辑：碧瑶

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