新疆
近日，不少人收到这样一条短信：政府已为新疆籍居民、参加新疆基本医疗保险的非新疆籍居民和援疆人员购买2026年人身意外伤害保险。在疆内遭受意外伤害可申请赔付，详询各地医保经办大厅。
这是怎么回事？怎么理赔？8月11日，记者联系了自治区医疗保障局待遇保障处相关负责人，对人身意外伤害保险保障内容、赔付标准、理赔流程等进行详解。
普惠惠民
财政全额承担保费
自治区人身意外伤害保险是一项普惠政策，2016年起实施，主要是为推进社保惠民，扩大新疆各族群众医疗救助范围。该政策由政府主导、委托商业保险公司经营管理，保障新疆户籍居民、参加自治区职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民和援疆工作人员。
根据规定，自治区人身意外伤害保险个人无需缴费，由自治区各级财政全额承担。
被保险人在新疆境内因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害，都在保障范围。具体保障项目包括，对因此产生的意外身故、意外残疾、意外伤害门（急）诊及住院医疗费用、意外伤害住院津贴给予补偿。
明晰标准
各项赔付有规可依
根据政策规定，意外身故方面，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该伤害导致身故的，最高赔付5万元。
意外残疾根据《人身保险伤残评定及代码（GB/T 44893-2024）》评定伤残等级，按比例赔付，最高5万元。若存在多处伤残，将依据评定标准的相关规则进行综合评定。需要注意的是，身故与伤残保险金的赔付总额，累计不超过5万元。
意外伤害医疗属于费用补偿型保险，遵循医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，本保险仅对剩余部分按约定赔付。
对于参加基本医疗保险的人员，因意外伤害产生的门诊或住院医疗费用，在经基本医疗保险、大病保险等报销后的基础上再进行赔付，赔付范围与基本医疗保险一致。赔付比例50%，免赔额900元/次，最高赔付1.5万元。未参加基本医疗保险人员，赔付范围与基本医疗保险一致，赔付比例15%，免赔额900元/次，最高赔付1.5万元。
需要注意的是，免赔额按次计算，一次就诊扣减900元。门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止，住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止。
意外伤害住院津贴按20元/天给付住院津贴。因同一意外伤害事故导致的多次住院，住院津贴给付天数合并计算，累计不超过15天；全年累计住院最高给付90天，即最高0.18万元。
流程清晰
教你如何高效理赔
明确完整赔付标准后，规范的理赔流程是群众顺利申领保障的关键。为方便市民快速办理理赔业务、减少办事误区，自治区医保局梳理出清晰易懂的一站式理赔办理步骤。
发生意外伤害事故后，第一步及时报案。可拨打统一服务热线95585（中华财险）进行电话报案，或前往就近的社保大厅人身意外伤害保险服务窗口或中华财险在各地区设立的服务窗口进行现场报案。
第二步准备并提交材料。根据申请项目准备理赔材料，一般需要申请人身份证、参保证明（户口本或医保凭证）、意外事故证明材料、医疗费用票据、病历资料等。然后前往各地社保大厅人身意外伤害保险服务窗口或中华财险在各地区设立的服务窗口提交申请。
第三步等待审核赔付。保险公司受理后，将进行审核、调查（如需）与审批。赔付金额将直接支付至申请人指定的银行账户。
需要提醒参保人员，自治区人身意外伤害保险对以下情况不予赔付，包括但不限于：被保险人的故意行为、酒驾或受酒精/毒品/管制药物影响、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具、从事违法犯罪活动、应由第三方承担的医疗费用、战争/军事行动/武装叛乱、医疗美容、药物过敏、中暑、猝死、非定点医疗机构就医（急危重症除外）等。
此外，申请理赔的诉讼时效为2年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
来源：乌鲁木齐晚报
编辑：邓毛毛
监审：张效婧
终审：吴 涛
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