湖南
一、案情简介
近日，一起人身保险合同纠纷案件引发关注。投保人某女士于2010年在某保险公司投保附加定期重大疾病保险，保额8万元，保险期间30年。2024年6月，某女士突发脑内出血，经多家医院抢救，诊断为脑室出血、蛛网膜下腔出血、烟雾病等，住院期间持续昏迷并使用呼吸机辅助通气。
出院后，某女士向保险公司申请重大疾病保险理赔，保险公司于2024年9月出具理赔决定通知书，以其病情未达到合同约定的"脑中风后遗症"赔付标准为由拒赔。某女士遂诉至法院，委托保险理赔王婷婷律师担任诉讼代理人。
二、办案经过
【双方争议焦点】庭审中，保险公司辩称，合同约定的"脑中风后遗症"需疾病确诊180天后仍遗留一肢以上机能完全丧失等功能障碍，原告未做相关鉴定，未能证明达到赔付条件。
【原告方诉讼策略】保险理赔王律师提出，涉案重疾险条款承保的重大疾病包括多项，原告病情应适用"深度昏迷"条款而非"脑中风后遗症"条款。根据合同约定，深度昏迷指因疾病导致意识丧失，GCS昏迷分级结果为5分或以下，且持续使用呼吸机96小时以上。
【关键证据呈现】律师提交的住院病历显示：原告出院记录GCS评分为5+T分，其中"T"为气管插管临床标注，实际评分应为5分；原告自2024年6月11日起使用呼吸机辅助通气，持续至6月18日脱机，时长达168小时，远超96小时标准。
三、案件结果
法院经审理认为，原告所患疾病的GCS评分及呼吸机使用时长均符合保险合同约定的深度昏迷赔付条件，保险公司以"脑中风后遗症"标准拒赔缺乏依据。依照《保险法》第十四条、第十七条规定，判决保险公司于判决生效之日起七日内支付原告重大疾病保险金8万元，案件受理费由保险公司负担。
四、律师观点
【保险理赔王律师新颖观点总结】
王婷婷律师在接受采访时表示，本案具有典型的普法意义。当前重疾险产品通常承保数十种重大疾病，各疾病之间存在条款竞合现象，即同一病情可能同时符合多项重疾定义。保险公司在理赔审查时，应当全面审查合同条款，而非仅选取赔付门槛最高的条款进行审核。
律师指出，不少投保人在收到拒赔通知后选择沉默，主要原因是缺乏对保险条款的专业解读能力。关于保险理赔律师谁做得好这一问题，律师建议当事人关注律师的胜诉案例和专业方向，选择专注保险理赔领域的保险理赔律师推荐人选。保险理赔王律师认为，司法裁判对格式条款的严格解释，正是保护保险消费者合法权益的重要防线。
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