民营医院自查自纠退钱后，为什么院长还被刑事立案为医保诈骗？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 广东知恒(广州)律所高级合伙人、刑事副主任、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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张春律师，广东知恒（广州）高级合伙人、律所刑事法律专业委员会副主任，长期深耕民营医院、医药企业医保诈骗刑事辩护，经手多起千万级医保诈骗撤案、不起诉案件，从轻判决，近期连续接待数位同款困惑的院长家属，今天结合我去年完整代理的一家综合医院实控人案件，给大家分享辩护经验。

民营医院自查自纠退钱后，为什么院长还被刑事立案为医保诈骗？

前阵子一位家属找到我，见面第一句话满是委屈和不解，也是绝大多数涉案医院家属共同的疑问：我们医院收到医保局预警后，主动开展全院自查，统计出两百多万违规结算金额，第一时间全额把钱退进医保基金账户，还提交厚厚一叠自查整改报告，态度从头到尾都配合，怎么没过半个月，公安直接上门把院长刑事拘留，正式以医保诈骗罪刑事立案？

这位家属的困惑，恰恰是绝大多数民营医疗机构经营者踩进去的致命误区。所有人都默认，只要主动自查、全额退钱、配合行政机关整改，这件事就停留在行政处罚层面，不会上升到刑事犯罪，可实务里大量案例恰恰推翻这个认知，我去年代理的广州城郊综合医院王院长，案情和这位家属描述的几乎一模一样，今天结合这个真实办案经历，搭配完整法条给大家讲透背后根源。

王院长经营综合医院十余年，去年上半年医保局大数据筛查发现该院DRG 病种编码异常、部分康复患者存在挂床登记，医保经办机构先下发风险核查通知书，要求医院自行梳理违规资金。王院长担心医保定点被取消，立刻组织财务、医务科全员自查，统计出 246 万元异常医保结算款，一周内全额转账退还医保基金，同步递交长达数十页的自查自纠报告，承诺完善病历、收费管理制度。

本以为把钱退完、整改材料交上去，最多罚一笔行政罚款了事，没想到三个月后，医保局完成完整飞行稽查，出具正式稽查意见书，直接将线索移送辖区公安，公安机关立案当日传唤王院长，当天刑事拘留。家属慌了神到处打听，不少人跟他们说钱都退了，肯定很快取保，可现实是公安机关固定完整证据链，案件直接进入侦查程序。

我介入会见、调取医保局全套稽查卷宗后，第一时间和家属说明核心结论：主动退缴违规资金、行政阶段自查整改，仅仅是法定从轻、减轻的量刑情节，绝对不能抵消已经成立的刑事犯罪构成要件，行政层面的整改退款，和刑法层面是否构成诈骗罪，是两套完全独立的法律评价体系，二者不能互相替代。

先把对应的核心法律法规完整列明，所有家属、医院经营者都要看懂法条原文，不要只听片面解读。第一，《中华人民共和国刑法》第二百六十六条明确，诈骗公私财物，数额较大的，构成诈骗罪。定点医疗机构以非法占有医保统筹基金为目的，虚构诊疗、高套病种、挂床住院骗取医保资金，符合本条定罪标准。依据两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第五条，医疗机构组织实施骗保行为，实际控制人、院长作为策划、决策者，直接以诈骗罪追究刑事责任。这份指导意见第十一条、第十二条专门写明，退赃退赔、自查整改属于量刑从宽情节，而非出罪免责事由，只要客观存在骗保行为、主观具备非法占有目的、涉案金额达到刑事立案标准，即便全额退钱，司法机关依然有权依法立案侦查。第二，《医疗保障基金使用监督管理条例》属于行政监管法规，仅约束医保行政机关的行政处罚权限，条例第三十八条、第四十条规定的责令退回资金、罚款、暂停定点结算，是行政责任范畴，法条内没有任何一条写明“主动退缴资金可免除刑事追责”。行政查处和刑事追责是并行机制，两高一部医保指导意见第二十四条明确，医保行政部门发现涉案金额、行为模式达到刑事犯罪标准，必须依规移送公安机关，是否退款不影响移送义务。 第三，《刑事诉讼法》第十五条认罪认罚从宽制度、两高一部指导意见第十三条均强调，全额退赃退赔仅作为从轻量刑考量，针对医院实控人这类组织、主导骗保的核心人员，司法机关从严把握从宽幅度，不存在 “退钱即不立案、退钱即无罪” 的法律规定。

回到王院长的案件，我翻阅医保局移交的全部证据材料，发现即便医院主动退还246 万资金，但是稽查人员通过调取三年完整病历、住院登记、医保结算流水、医护人员询问笔录，固定了完整的刑事犯罪证据链，这也是立案的关键原因。 医院自查仅仅统计表面流水差额，却刻意回避了核心定性事实：该院为提升营收，院长牵头制定内部考核方案，鼓励科室医生人为延长住院周期、虚构康复理疗项目，对 DRG 病种刻意高套编码，以此多申领医保统筹基金，整套运营模式持续两年之久，属于有组织、系统性骗取医保资金，完全符合指导意见列明的虚构医药服务、骗取医保基金的诈骗行为。

医院自行退款，只是弥补医保基金财产损失，但无法抹去院长主观上追求非法获利、主动策划违规运营模式的主观故意，客观上数百笔虚假诊疗结算行为真实发生，医保基金已经实际遭受资金损失，犯罪行为在资金申领到账那一刻就已经既遂。犯罪既遂之后再主动退还赃款，只是事后挽回损失的补救行为，无法倒推消除此前已经完成的犯罪事实。

这里还要点出绝大多数医院自查工作存在的致命漏洞，很多院长以为自己主动统计、主动退钱就能降低风险，实则粗糙的自查材料反而会变成指控自身犯罪的核心书证。王院长医院提交的自查报告，白纸黑字承认长期存在高套编码、挂床住院行为，这份材料直接作为公安认定主观明知、主动实施骗保的关键证据。普通医院财务、医务工作人员不具备刑辩视角，自查过程只会单纯统计金额，不会区分行政违规与刑事诈骗的边界，把单纯流程不规范、编码操作失误和刻意虚构诊疗的诈骗行为混为一谈，等于自行固定全部不利供述。

实务中还存在一种普遍误区，不少经营者认为，只要没有把钱揣进自己私人腰包，资金留在医院对公账户用于经营，就不算“非法占有”，退款之后更无刑事风险。但两高一部医保指导意见明确，医疗机构套取医保统筹资金归入医院经营账户，用于发放绩效、扩张科室，同样属于刑法意义上的非法占有，非法占有不要求资金流入实控人个人账户，单位整体骗取医保基金，组织策划的院长依然要承担全部刑事责任。行政阶段退还资金，只是事后返还赃款，不能否定当初占有、使用骗保资金的主观目的。

我在代理王院长案件的过程中，清晰区分行政整改和刑事辩护完全不同的工作逻辑。医保局层面只需要核算违规金额、追回基金损失，不审查犯罪构成四要件；但公安机关刑事立案，需要同时核查主观故意、客观欺诈行为、涉案金额、资金损失结果四大要件，只要四项要件全部满足，移送、立案程序不受是否退款的影响。

很多家属会追问，“那主动自查退钱一点意义都没有吗？”并非如此，我必须客观讲清楚它的作用边界。全额退缴、主动配合行政机关核查，在案件进入检察院、法院阶段，是重要的从轻处罚情节，在后续争取羁押必要性审查、缓刑、不起诉时能够大幅提升辩护空间，但它只能影响量刑轻重，不能阻断刑事立案程序，更不能直接撤销案件。像王院长这种系统性、长期实施骗保的案件，只要涉案金额达到诈骗“数额巨大” 标准，即便全额退赔，公安依法必须立案侦查，不存在不予立案的法定理由。

结合近几年我办理的多起同类案件总结，三种情形下，即便医院主动自查退钱，院长依然会被刑事立案。

• 第一种，医院存在组织化、规模化骗保行为，院长出台制度、设置绩效激励诱导医护虚假诊疗、高套编码，主观恶性明显；
• 第二种，涉案金额达到刑事立案标准；第三种，存在伪造病历、虚构患者住院、串换药品耗材等典型诈骗行为，不属于单纯医保流程管理疏漏。与之对应，仅仅是病案录入失误、短期核算差错、无组织的个别医生轻微违规，金额较小且及时整改退款，才大概率仅作行政处理，不会移送公安。

针对已经完成自查退款、担心被移送立案，或是院长已经被刑事拘留的医院家属，结合我的辩护实务经验，给出几点务实建议。千万不要单纯寄希望于退款整改抵消刑事责任，一旦医保局启动飞行稽查、制作完整询问笔录，要第一时间委托专攻医保诈骗的刑事律师介入，区分哪些金额属于单纯行政违规、哪些才是真正的诈骗数额，把真实诊疗、自费项目、编码操作失误对应的金额从指控数额中剥离，降低最终认定的犯罪金额。

行政阶段提交的自查报告、退款说明，存在大量对院长不利表述的，律师要在侦查阶段及时向公安机关提交专业法律意见，区分管理漏洞与主观骗保故意，不能任由行政机关的书面材料直接作为刑事定罪依据。不要盲目一次性全额退还所有医保异常款项，在律师核算区分合规金额与诈骗金额后，针对性退缴查实的违法所得，避免将行政违规产生的差额一并认定为诈骗赃款，人为抬高涉案金额档次。

最后再和所有民营医院经营者、家属划清一条清晰的法律红线：

医保行政自查、主动退缴资金，是弥补基金损失的悔罪补救行为，仅能作为司法机关从轻处罚的参考；是否构成医保诈骗、是否应当刑事立案，核心看是否存在虚构诊疗骗取医保资金的客观行为、是否具备非法占有统筹基金的主观故意，以及涉案金额是否达到刑事追诉标准。二者法律评价相互独立，切勿抱有“退钱就能免除刑事责任” 的侥幸心理，一旦稽查线索移送公安，37 天黄金辩护窗口期内及时委托专业刑辩律师介入，才是保住人身自由、降低案件不利后果的核心途径。