邢士刚教授：ALK阳性晚期肺癌慢病化管理时代，基层诊疗如何不“掉队”？

*仅供医学专业人士阅读参考

随着ALK阳性晚期肺癌诊疗管理重心逐步向基层转移，基层医生的诊疗管理水平已成为影响患者长期预后的关键因素。

随着靶向治疗的不断突破，ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存期已发生革命性变化。从曾经的“延缓疾病进展”到如今的“长生存可期”，ALK阳性NSCLC正逐步迈入慢病化管理的新时代。2025年发布的《中国ALK阳性肺癌患者生存现状调研报告》显示，得益于靶向药物的应用，近20%的患者生存时间已超过5年。然而，患者生存期的延长，随访难、管理难的矛盾也日益突出——超过70%的患者初诊和长期随访仍高度集中于大型综合医院[1]。在这样的背景下，基层医生如何接得住、管得好这些“带癌生存”的慢病患者？山东省临沂市中心医院邢士刚教授结合自身多年临床实践，分享了他的深刻见解。

生存期大幅延长，基层医疗站上管理“主舞台”

肺癌长期位居我国恶性肿瘤发病率和死亡率之首[2]，NSCLC占所有肺癌的80%–85%[3]。在NSCLC的众多驱动基因中，ALK融合基因被称为“钻石突变”，在NSCLC人群中的阳性率仅为4%–5%，但这一亚型的患者往往较为年轻、非吸烟或轻度吸烟[4]，治疗需求日益明显。随着洛拉替尼等第三代ALK酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，ALK阳性晚期NSCLC患者的中位无进展生存期（PFS）进一步提升。2026年ASCO大会更新的CROWN研究7年随访数据显示：洛拉替尼组的中位PFS仍未达到，7年PFS率达55%[5]，创下了目前晚期NSCLC领域单药靶向治疗的最长PFS纪录。生存期的延长，也带来了新的挑战：多数患者难以长期往返城市三甲医院复诊，这意味着“家门口” 的基层医院需要承担起这类患者长期管理的重担。

随访难、管药难、同质化难，基层必须跨过的三道坎

面对生存期动辄数年的ALK阳性NSCLC患者，基层诊疗体系正在经历一场深刻考验。

首先是长期随访的依从性管理。患者经过阶段性系统治疗后，随着身体状况好转，往往容易忽视定期复查。此时关键不在于反复催促，而在于建立规范化、连贯性的随访档案，让患者明白“定期复查也是治疗的一部分”。

其次是靶向药物长期使用的不良反应监控。每一种ALK-TKI都有其独特的毒副作用谱。以洛拉替尼为例，可能带来血脂异常、认知功能影响或水肿等。基层医生需要在患者出现不适时第一时间识别、分级处理，避免因可控的不良反应导致治疗中断。

第三是基层服务必须与上级医院“同质化”。患者在上级医院制定方案后回到基层随访，如果疗效评估标准不统一、不良反应处理原则不一致，会极大削弱患者的信任感。这要求基层医生必须紧跟最新指南，确保在“家门口”的复查结果与上级医院具有同等的临床决策价值。

打破“好药留到最后”，一线用三代带来生存获益“最优解”

在ALK-TKI的用药顺序上，“好药是否应该留到最后”曾是不少患者和家属的疑虑。这种“先用一代、二代，耐药后再换三代”的思路，在前些年或许是无奈之举，但如今已被充分的循证医学证据颠覆。

模型研究预测显示，一线采用第三代ALK-TKI洛拉替尼（即“3→X”模式）的累积中位PFS可长达12.3年；而如果先从第二代ALK-TKI开始，进展后再换用第三代ALK-TKI（“2+3”模式），累积中位PFS仅为7.4年[6]。两者相差近5年。一线洛拉替尼不仅延长了初始治疗的PFS，还可凭借血脑屏障穿透活性，有效降低中枢神经系统这一高危区域的复发风险。CROWN研究亚洲人群数据显示，基线无脑转移患者一线洛拉替尼治疗后，5 年新发脑转移累积发生率为 0%[7]。基于综合考量，一线首选洛拉替尼已成为国内外指南一致推荐的标准治疗方案[8,9]。

疗效·安全·经济·信任，患者长期依从的四个关键词

ALK阳性患者的长生存目标能否实现，很大程度上取决于治疗的持续性。在实际临床中，影响患者依从性的因素是多维度的。

• 疗效是维系患者治疗信念的基石。当患者自觉症状缓解、体力状态改善，观察到肿瘤缩小，那种“这药对我有效”的切身感受，比任何劝说都更有说服力，也是支撑患者日复一日坚持服药的根本动力。

• 安全性管理，是保障治疗可持续性的底线。疗效再好，如果不良反应超出了承受范围，治疗也很难坚持下去。这就需要医生在用药前详细评估患者的基础身体状况，如血脂水平等。洛拉替尼可能带来的血脂异常，对于原本就有高血脂基础的患者可能需要更加密切的监测；认知和情绪方面的潜在变化，也需要事先有所预判。把这些问题想在前面、管在前面，远好于出现不良反应后再仓促应对。

• 经济负担，是临床决策中不可回避的现实考量。面对需要持续用药的疾病，药物费用是每个家庭必须权衡的现实命题。临床沟通中常见患者对不同药物的价格差异心存疑虑。而实际情况是，二代与三代ALK-TKI进入医保报销体系后，患者自付比例已基本持平，洛拉替尼在某些情况下甚至低于部分二代药物，显著缓解了患者的经济顾虑。

• 医患信任需要用药前充分的风险告知与沟通。相较于不良反应发生后再补救解释，提前向患者完整说明用药潜在风险、配套处置方案，更能筑牢医患信任，建立患者治疗安全感。患者知晓医生已提前备好不良反应应对预案后，即便后续治疗出现不适，也会主动配合规范治疗，避免自行减药、擅自停药。

需要特别指出的是，部分患者可能因达到完全缓解（CR）状态、恢复常态生活而擅自停药，或是为了减轻家庭经济负担而减量。实际上，影像学CR恰恰是药物持续起效的结果，贸然停药后短期内复发进展的风险极高，且中断后再用药的疗效和预后也会受到影响。减量或停药必须有明确的医学指征，且需分类分级管理，绝非患者可以自行决定。

改变命运的真实缩影，一个20岁年轻人的CR之路

在临床实践中，洛拉替尼带来的改变不仅仅是冰冷的数字，更是鲜活的人生。一位年仅20岁的男性患者因大量胸腔积液入院，最初怀疑为结核性胸膜炎，经胸腔镜活检确诊为ALK阳性晚期肺腺癌，伴有广泛的胸膜转移。

根据基因检测结果，临床给予洛拉替尼一线治疗。令人振奋的是，用药不到半年，影像学评估即达到了CR，CT影像上已看不到任何病灶，胸腔积液也再未复发。用药初期出现的血脂升高和轻微精神状态改变，经过多学科协作对症处理后平稳度过。目前这位年轻患者已经持续用药近三年，仍保持CR状态，几乎回归了正常生活。如果没有高效的第三代ALK-TKI，这类患者大多不到3年就会发生疾病进展。而根据CROWN研究7年随访数据以及多模型预测分析结果[10]，本例患者极大可能活过7年、10年，甚至获得“临床治愈”。可以说，洛拉替尼的一线应用彻底改变了这例年轻患者的生命轨迹，也避免了患者家庭破碎的命运，进一步印证了“好药先用”的重要临床价值。

慢病管理时代，基层医生面临能力升级与角色重塑

随着国家“强基工程”的推进和肿瘤慢病化管理模式的探索，基层医生在ALK阳性肺癌全程管理中的角色正在转变。面对这一趋势，能力升级刻不容缓。

一方面，知识的更新，一刻也慢不得。无论是国际的NCCN指南，还是国内的CSCO指南，每年都会根据新的临床数据做出修订。基层医生必须具备“与时俱进”的自觉性，不断优化自己的知识架构，跟上指南更新的速度。只有自己的理念和上级医院同步，才能为患者做好服务，无论是在药物选择上，还是在不良反应的管理中，都能够拿出有依据的方案。另一方面，树立多学科协作的全局观至关重要。肺癌的管理早已不只是呼吸科或肿瘤科“单打独斗”的战场。面对洛拉替尼可能引发的血脂异常，需要心血管内科协助评估；面对认知或情绪波动，需要神经内科或精神科介入指导。在这个过程中，基层医生需统筹联动多科室资源，把MDT 模式贯穿诊断、治疗至长期随访全流程，全方位提升患者综合临床获益。

结语

从昔日“谈癌色变”到多数患者实现“带癌长存”，ALK阳性肺癌逐步迈入慢病化管理阶段。这一转变的核心驱动力在于靶向药物的持续迭代：洛拉替尼作为全球首个第三代ALK-TKI，其长生存获益在CROWN研究中得到了充分验证，为“好药先用 ”的临床决策提供了关键循证依据。与此同时，慢病化管理体系的落地，离不开基层医疗服务能力的持续建设。基层医生应及时更新诊疗思路、倡导MDT 多学科协作模式，并精细化开展随访管理，以帮助更多肺癌患者实现“临床治愈”的美好愿景 。

专家简介

邢士刚 教授

• 临沂市中心医院
  

• 呼吸与危重症医学科病区主任，主任医师

• 山东省生物医学工程学会呼吸介入多学诊疗专委会副主任委员

• 山东省健康管理协会肺结节全程管理专业委员会副主任委员

• 山东省公共卫生学会介入呼吸病学分会常委

• 山东省老年学与老年医学学会肺癌免疫治疗专业委员会常委

• 山东省抗癌协会肺癌分会委员

• 山东省医学会2025年优秀会员

• 临沂市医师协会呼吸内镜学医师分会主任委员

• 临沂市医学会结核病学副主任委员

• 临沂市老年医学会呼吸病专业委员会副主任委员

• 临沂市医院管理协会第二届感染性疾病管理专业委员会副主任委员

• 临沂市医疗事故鉴定专家库成员

• 临沂市中心医院肺癌肺结节MDT小组核心成员

参考文献

[1] 2025中国ALK阳性NSCLC晚期患者诊疗与生存现状调研报告[R/OL]. Available at https://www.isun.org.cn/uploadfile/2025/1222/20251222015211737.pdf. Accessed on 2026 Jul 20.

[2] 郑荣寿, 陈茹, 韩冰峰, 等. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(3): 221-231.

[3] 吴国明, 钱桂生. 非小细胞肺癌靶向治疗研究进展及新理念[J/OL]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2019, 12(04): 405-408.

[4] 王炜东, 张兰军. ALK阳性非小细胞肺癌术后辅助靶向治疗进展——QEELIN研究解读[J/OL]. 中华胸部外科电子杂志, 2026, 13(01): 74-82.

[5] Shaw AT, Solomon BJ, Felip E, et al. Lorlatinib versus crizotinib as first-line treatment for advanced ALK-positive non-small-cell lung cancer: 7-year update from the phase III CROWN study[J]. Ann Oncol. 2026 May 29:S0923-7534(26)00876-8. doi: 10.1016/j.annonc.2026.05.692.

[6] Le H, Riffi N, Williams T, et al. Optimizing Treatment Sequencing to Maximize Survival in ALK+ Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Modeling Study[C]. 2025 World Conference on Lung Cancer (WCLC).

[7] Wu YL, Kim HR, Soo RA, et al. First-Line Lorlatinib Versus Crizotinib in Asian Patients With Advanced ALK-Positive NSCLC: Five-Year Outcomes from the CROWN Study[J]. J Thorac Oncol. 2025 Jul;20(7):955-968.

[8] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 6.2026 [EB/OL]. Available at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Accessed on 2026 Jul 20.

[9] 中国临床肿瘤学会（CSCO）. 非小细胞肺癌诊疗指南2026[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.

[10] Williams T, Le H, Doan J, et al. MSR60 modeling challenges for cancer drugs with unprecedented outcomes: lorlatinib in the first line setting of ALK+ aNSCLC as a case study[J]. Value in Health, 2024, 27(12, Supplement): S449.

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