福建
近期，福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科接诊并成功救治了一名因重症药物性皮炎入院的76岁前列腺癌患者。患者在治疗过程中先后遭受感染失控、急性肾损伤、低蛋白血症、容量性心衰与快速心律失常等多重并发症冲击。其救治过程具有一定的借鉴意义。
适时给予抗感染治疗
患者因前列腺癌伴全身多发骨转移，接受了阿帕他胺、唑来膦酸、亮丙瑞林等药物联合治疗。谁知，其躯干部位很快出现多处红斑和丘疹，伴剧烈瘙痒。经皮肤科医生给予抗组胺及糖皮质激素口服治疗后，患者的症状并无缓解，还波及头面、颈部及四肢，同时出现发热症状（体温约37.8℃）。
入院后的体格检查和常规检验提示，患者全身有多处弥漫性红斑、丘疹，心率102次/分，心律不齐；白细胞计数10.02×109/升，C反应蛋白31.9毫克/升，降钙素原正常；肝肾功能异常。患者自诉还有原发性胆汁性肝硬化、慢性肾功能不全、多源性房性早搏等病史。
团队分析认为，患者服用多种药物后出现全身皮损及发热，罹患重症药物性皮炎的可能性较大。于是，团队给予其甲泼尼龙静滴抗炎、葡萄糖酸钙静注、抗组胺药口服及保肝治疗。对于发热及C反应蛋白轻度升高，团队考虑是皮炎自身炎症反应所致，并未使用抗感染药物。
治疗4天后，患者瘙痒症状减轻，但皮损未消退，且体温升至39.2℃，并出现全身浮肿、尿量减少。此时，患者的白细胞、C反应蛋白、肌酐水平持续攀升，而白蛋白降至26.2克/升。病情呈恶化趋势。
皮肤科会诊后，建议加用大剂量人免疫球蛋白冲击治疗（静注）。团队考虑患者的发热是感染所致，于是给予抗感染治疗，同时给予人血清白蛋白静滴联合呋塞米利尿治疗，以提升胶体渗透压，减轻容量负荷。
辨清免疫球蛋白的弊和利
调整治疗后，患者躯干皮损略消退，但新发白色点状皮疹，头面、颈部及双大腿皮损无改善并向下蔓延，全身浮肿明显，发热持续不退。
患者入院时，反映心功能的指标N端B型钠尿肽前体水平已达1102皮克/毫升，在输注人免疫球蛋白与人血清白蛋白双重胶体液的情况下，左心负荷显著增加，诱发心衰及严重心律失常的风险骤升。此时，复查C反应蛋白等指标有所好转，但N端B型钠尿肽前体急剧升至4794皮克/毫升。诊治顿时陷入僵局：继续补白蛋白则加重心负荷，停用则低蛋白难以纠正；人免疫球蛋白已完成疗程性治疗，是续还是停？
经全面分析，团队决定停用人免疫球蛋白，维持人血清白蛋白输注，并加大呋塞米用量，同时，考虑感染部位可能为皮肤软组织，将抗感染药物更换为阿莫西林克拉维酸钾。
让异常系统逐一恢复
经第二次调整后，患者的白蛋白水平回升至30.3克/升，肾功能改善，皮损有所吸收。但患者突发胸闷、气紧，心电图提示快速心房颤动，N端B型钠尿肽前体飙升至15263皮克/毫升，急性左心衰竭形成。
团队立即暂停所有人血清白蛋白等胶体液，给予吸氧、心电监护，胺碘酮静注转复心律，呋塞米强力利尿等治疗。同时，病原学检查提示，真菌D葡聚糖试验和半乳甘露聚糖试验阴性，胸部CT仅示胸腔积液、无肺炎征象，但白细胞和C反应蛋白值仍居高不下。团队考虑感染未控制，且可能存在耐药菌，遂将抗感染方案升级为美罗培南。
经上述紧急处置后，患者的房颤症状好转，胸闷缓解，体温下降，炎症指标白细胞和C反应蛋白达峰后也呈下降趋势，证明抗感染治疗有效。于是，团队继续使用原方案进行治疗。患者的尿量逐渐增多，全身浮肿减轻，N端B型钠尿肽前体逐步回落。
在控制感染后，团队停用美罗培南，减少甲泼尼龙使用剂量，并再次短程使用人免疫球蛋白巩固皮损修复。最终，患者的全身皮损消退，脱屑后见新鲜皮肤，浮肿消失，心肾功能显著改善。
本例患者救治经历提示，老年危重症的治疗终点不是治愈单一疾病，而是恢复系统平衡。随着我国人口老龄化逐渐加剧，多病共存的老年患者日益增多。培养临床医生的系统思维、强化医院的综合救治能力，是提升老年复杂危重症救治质量的关键。
福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科 钟荣荣 陈恩平 检验科 邱付兰/文
来源：健康报
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